一、政策依据

根据《营口市人民政府办公室关于印发营口市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案的通知》（营政办发〔2022〕17号），结合我市实际，制定本办法。

二、主要内容

（一）改进个人账户计入办法。用人单位缴纳的基本医疗保险费用全部计入统筹基金，享受统账结合待遇的在职职工个人账户按照本人参保缴费基数2%计入；享受统账结合待遇的退休人员个人账户由统筹基金定额划入，划入标准为2022年全市基本养老金月平均水平的2%，划入金额为每人62元/月。

（二）扩大个人账户的使用范围。一是主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用。二是可以支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。三是允许用于本人及配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险、职工大额医疗费用补助、与基本医疗保险相衔接的普惠性健康保险等个人缴费。

（三）建立普通门诊统筹机制，将普通门诊医疗费用纳入统筹基金报销范围。普通门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员。年度内起付标准为300元；年度最高支付限额统账结合职工为4000元（单建统筹人员为3000元）。政策范围内支付比例：在职职工三级、二级（非传染病、精神疾病等专科）定点医疗机构为55%，二级（传染病、精神疾病等专科）、一级及以下定点医疗机构为60%；69周岁及以下退休人员提高5个百分点，70周岁及以上人员提高10个百分点。

（四）明确职工门诊统筹基金不予支付的范围。一是参保人在患病住院期间发生的门诊医疗费用；二是应当从工伤保险基金中支付的；三是应当由第三人负担的；四是应当由公共卫生负担的；五是体育健身、养生保健消费、健康体检；六是不符合基本医疗保险规定的其它费用。

解读单位：营口市医疗保障局待遇保障科

解读人：张晓林

解读人办公电话：6658506