一、文件出台政策依据

为落实《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）《中共辽宁省委 辽宁省人民政府关于印发贯彻落实〈中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见〉若干措施的通知》（辽委发〔2021〕9号）等文件精神，深化医保支付方式改革，提高医疗服务透明度，提升基本医疗保险基金（以下简称“医保基金”）使用效率，促进医院规范化管理，结合我市实际，制定本办法。

二、《营口市基本医疗保险医疗费用结算 管理暂行办法》概要

《办法》正文主要包括总则、医保基金预算管理、住院医疗费用结算、门诊医疗费用结算、服务质量考评、监督管理、附则，共七章内容。《办法》主要明确的内容包括：

（一）基金预算管理

1.风险储备金：

医保基金支出预算，预留不少于3%作为风险储备金后确定。风险储备金用于应对突发事件、人口老龄化、医保基金当期收不抵支等情况。

2.医保年度住院医疗费用基金支出预算：

职工医保按当年度统筹基金收入，剔除普通门诊、门诊特殊慢性病、异地联网即时结算、零星报销资金和应划入个人账户资金、药品耗材集中带量采购所需结余留用资金等预算支出，预留5%年终调节金后确定。

居民医保按当年度全市居民医保基金筹资总额，剔除普通门诊、门诊特殊慢性病、异地联网即时结算、零星报销、大病保险保费等预算支出，预留5%作为年终调节金后确定。

年终调节金用于年终结算奖励和补缺。

（二）住院医疗费用结算

1.基准病种及其分值的确定

在市内定点医疗机构近年基本医疗保险住院病例中选择一种普遍开展、临床路径明确，并发症、合并症少，诊疗技术成熟且费用相对稳定的病种作为基准病种，基准病种分值设为1000分。逐步推行以年度住院均次费用作为基准分值的结算方式。

2.病种和床日分值表的确定

以市内定点医疗机构近年出院病例按临床第一诊断（主要诊断），结合医保版手术与操作编码划分出病种，再依据各病种均次费用与基准病种均次费用的比例关系，计算出相应的病种分值，形成病种分值表。各病种分值计算公式为：

各病种分值﹦各病种均次费用/基准病种均次费用×1000

各病种床日分值=各病种床日费用/基准病种均次费用×1000

病种分值表在年度结算时原则上不做调整，需要调整的，由市医保事务中心提出建议，报管理委员会审核批准后执行。

（三）门诊医疗费用结算

参保人在定点医疗机构就医发生的门诊特殊慢性病医疗费用，由市医保事务中心与定点医疗机构按以下方式结算。

1.按人头付费

恶性肿瘤、慢性肾功能不全（尿毒症期）等部分门诊特殊慢性Ⅱ类病种实行按人头定额付费，每月按合规医疗费用的95%结算，5%留作服务质量保证金。

年终病种应结算金额=月病种人头数×月病种定额支付标准。月病种人头数为年度内按月累计的病人人头数量总和；月病种定额支付标准为病种年定额支付标准的十二分之一。

按人头付费病种年终结算实行“超支不补，结余留用”。年度病种基金申报金额小于应结算金额80%的，按年度申报金额支付；大于等于80%的，按应结算金额支付。

2.其他门诊特殊慢性病种、职工计划生育服务等的医疗费用按项目付费，按月结算。

（四）服务质量考评

1.《考评办法》相关要求

建立本内定点医疗机构服务质量考评机制，实行日常考评和年终考评相结合的方式。《考评办法》由市医保事务中心制定实施，可委托第三方机构进行考核。

服务质量考评分为达标与不达标两种结果，定点医疗机构须按市医保事务中心要求及时报送服务质量考评材料，对不参与年度服务质量考评的定点医疗机构，市医保事务中心按年度考核不达标处理。

对考评结果为达标的定点医疗机构，其服务质量保证金全部返还；对考评结果为不达标的定点医疗机构，按照基本医疗保险服务协议约定扣减质量保证金。

解读单位：营口市医疗保障局医药服务科

解 读 人：崔鑫宇

联系电话：0417-6650266