《营口市基本医疗保险门诊慢特病暂行管理办法（征求意见稿）》公开征求意见
为进一步规范我市基本医疗保险门诊慢特病制度，根据省医疗保障局《关于规范全省门诊慢特病保障制度的通知》（辽医保发〔2022〕17号）要求，结合我市情况，我局研究起草了《营口市基本医疗保险门诊慢特病暂行管理办法（征求意见稿）》，现向社会公开征求意见，公众可在2022年11月10日前提出意见和建议。
有关单位和社会各界人士可以通过信函或电子邮箱将意见反馈至营口市医疗保障局，以单位名义反馈的，请在反馈意见后注明单位名称、联系人及联系方式，并盖单位公章；以个人名义反馈的，请在反馈意见后注明姓名及联系方式。
联系人：陈雪
电话：6658506
邮箱：ykybjdybz@163.com
地址：营口市西市区青花大街西19号
邮编：115000
附件：《营口市基本医疗保险门诊慢特病暂行管理办法（征求意见稿）》
营口市基本医疗保险门诊慢特病暂行管理办法
（征求意见稿）
第一章 总则
第一条 为完善基本医疗保险制度，减轻参保人员门诊医疗费用负担，规范基本医疗保险门诊慢特病管理，根据《国家医保局 财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）《关于规范全省门诊慢特病保障制度的通知》（辽医保发〔2022〕17号）《营口市人民政府办公室关于印发营口市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案的通知》（营政办发〔2022〕17号）等有关规定，结合我市实际，制定本办法。
第二条 门诊慢特病是指部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重且适合在门诊治疗的，由统筹基金按规定支付门诊医疗费用的疾病（含治疗项目）。市医疗保障行政部门根据全省统一的门诊慢特病病种目录，会同卫生健康、财政部门，在综合考虑基本医疗保险统筹基金承受能力等因素后确定我市门诊慢性病病种目录（附件1）及特殊病病种目录（附件2）。
第三条 本办法适用于我市所有参加城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险人员（以下统称参保人员）的门诊慢特病管理。
第四条 市医疗保障部门负责病种认定、待遇标准的确定和日常管理；市卫生健康部门负责医疗服务管理工作，加强对医疗机构的医疗服务行为和质量的监管；市财政部门负责基金拨付和使用监督。
第二章 门诊慢特病分类与待遇标准
第五条 门诊慢特病分为门诊慢性病和门诊特殊病。门诊慢性病由医疗保障经办部门委托定点医疗机构组织具有相关病种诊断能力的专家进行认定；门诊特殊病经定点医疗机构审核认定、市医疗保障事务中心复核确认。
第六条 按照国家、省医保目录有关规定，门诊慢特病患者在定点医药机构门诊治疗慢特病所发生的目录内诊疗项目（包括检查化验）、常规药品以及医用耗材等医疗费用（以下简称合规医疗费用），纳入门诊慢特病的保障范围。其中高血压（合并症）、糖尿病（合并症和并发症）、恶性肿瘤、透析、器官移植抗排异治疗等部分病种的费用保障范围执行省医疗保障局统一规范（附件3）。
1.门诊慢特病不设置起付标准。
2.支付比例。城镇职工基本医疗保险参保人员：一级及以下医疗机构支付比例为85%；二级医疗机构支付比例为80%；三级医疗机构支付比例为75%。城乡居民基本医疗保险参保人员：一级及以下医疗机构支付比例为75%；二级医疗机构支付比例为70%；三级医疗机构支付比例为65%。其中结核病（普通型）、耐药性结核病、慢性乙型肝炎、丙型肝炎、透析、器官移植抗排异治疗、恶性肿瘤放化疗、白血病放化疗、严重精神障碍、血友病、癫痫（未成年人）统一支付比例：城镇职工基本医疗保险参保人员为85%；城乡居民基本医疗保险参保人员为80%。
3.支付限额。根据各病种的诊疗路径和治疗周期，分别明确各病种待遇享受期，并按照年度或季度确定支付限额（附件1、附件2）。
第七条 城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险门诊慢特病超出统筹基金支付限额的部分，分别按商业补充保险、大病保险的相关政策规定支付。一个自然年度内，门诊慢特病患者在职工医保和居民医保之间转移接续参保关系的，门诊慢特病支付限额分别计算，但不可以重复享受待遇。
第八条 患有多种门诊慢性病的参保人员只享受一种病种待遇；患有多种门诊特殊病的参保人员可兼顾享受其中多种病种待遇；门诊慢特病待遇可同时享受。享受多种门诊慢特病待遇的，起付标准与支付限额分别计算。
第三章 管理与结算
第九条 门诊慢特病实行定点就医、购药。享受门诊慢性病待遇的参保人员，需选择到门诊慢性病医保定点医药机构就医购药。享受门诊特殊病待遇的参保人员，需确定1所定点医疗机构作为定点服务机构，并由定点医疗机构将相关信息报市医疗保障事务中心备案，定点服务机构确定后，原则上年度内不允许变更，跨年度变更的，每年一月底前到市医疗保障事务中心办理变更手续，未办理变更的，视为继续选定原定点医疗机构。
异地安置退休人员、异地长期居住人员及常驻异地工作人员享受门诊慢特病待遇的，要选择异地医保定点医院就医、购药。
第十条 为门诊慢特病参保人员提供服务的医疗机构应为医保定点的基层医疗卫生机构（乡镇卫生院和社区卫生服务中心）和二级及以上医保定点医院（提供血液净化服务的定点机构不受医院级别限制），定点医疗机构应按国家、省规定标准要求设置相应的诊疗科目。
为门诊慢特病参保人员提供服务的定点零售药店应具备处方流转条件。现有门诊慢特病定点零售药店要加快信息系统改造，满足处方流转要求。
第十一条 全市门诊慢特病定点医药机构由市医疗保障事务中心确定，报市医疗保障局备案。
第十二条 鼓励门诊慢特病中的高血压（合并症）、糖尿病（合并症和并发症）患者，优先选择开展家庭医生签约服务的定点基层医疗卫生机构（乡镇卫生院或社区卫生服务中心）；传染性疾病和精神类疾病患者，须选择具有诊治资质的医保定点医疗机构。
第十三条 逐步实现在处方流转的定点零售药店配药按照开具处方定点医疗机构的级别和门诊慢特病患者类别直接结算。在未实现电子处方流转之前，糖尿病（合并症和并发症）、高血压（合并症）、心肌梗死、脑卒中患者可凭定点医疗机构（优先选择基层医疗机构）出具的处方到原门诊慢性病定点零售药店购药，统一支付比例为城镇职工基本医疗保险参保人员为85%；城乡居民基本医疗保险参保人员为75%。
第十四条 定点医药机构为门诊慢特病参保人员提供就医、购药服务，必须纳入基本医疗保险定点协议管理。市医疗保障事务中心要健全与医疗机构间的协商谈判机制，完善定点医药机构考核退出机制。
第十五条 门诊慢特病定点医疗机构要设置方便门诊和专科诊室，指定专人负责并报市医疗保障事务中心备案，严格执行各项诊疗技术操作规程，根据不同病种建立不超过3个月的长处方制度，不得将医保报销项目转为自费支付，不得违规增加患者的自付比例，不得因结算办法改变降低服务质量，严格掌握住院标准，不得将门诊管理转为住院管理。市医疗保障事务中心要加强对定点医药机构的稽核，完善病种台账管理制度，定期开展对病种准入、医疗服务行为和医疗费用等情况的专项检查。
第十六条 门诊慢特病参保人员在本市定点医疗机构发生的医药费用中基本医疗保险统筹基金部分，由市医疗保障事务中心与定点医药机构按基本医疗保险医疗费用结算管理相关规定执行。
第十七条 异地安置退休人员、异地长期居住人员及常驻异地工作人员享受已实现异地联网结算的门诊慢特病病种待遇的，优先在异地联网医院就医直接结算；享受暂未实现异地联网结算的门诊慢特病病种待遇的，由参保人员先行垫付，后持相关结算资料，到医疗保障事务中心结算。
经定点医疗机构转诊转院并享受门诊特殊病待遇的参保人员，在原就诊医院的复诊、复查费用，纳入报销范围，计入该患者年度统筹基金支付限额。
第十八条 享受门诊慢特病待遇人员在变更参保类别或办理异地安置时，须向市医疗保障事务中心申请办理待遇接续等手续，待遇保障标准按变更后参保或管理类别连续计算。停止待遇保障时，要及时办理终止待遇保障手续。
第四章 认定程序
第十九条 门诊慢性病实行每月一次认定制度，其中耐药性结核病、结核病（普通型）、慢性乙型肝炎可随时认定。患有门诊慢性病的参保人员，可在规定时间内通过门诊慢性病管理软件（微信小程序）填写相关信息并上传身份证照片及住院病志进行申报，住院病志原则上需为两年内有申报病种确诊意义的二级以上医保定点医院的住院病历（1型糖尿病、脑卒中、肝硬化失代偿期、类风湿性关节炎需提供三级医院的住院病历）。也可选择到市医疗保障事务中心指定的基层定点医疗机构由工作人员代为申报。申报完成后，由指定的体检医疗机构统一安排申请人进行专项体检。具体要求及专项体检时间按市医疗保障事务中心制定的门诊慢性病经办规程执行。
第二十条 市医疗保障事务中心依据《营口市基本医疗保险门诊慢性病认定标准》（附件4）组织相关专家对门诊慢性病进行认定。门诊慢性病认定专家由市医疗保障事务中心根据门诊慢性病认定工作实际需求、医生专业素质及以往配合医保工作表现等因素确定，统一聘请，并报市医疗保障局备案。
第二十一条 门诊慢性病认定合格后，次月1日起享受相关待遇。
第二十二条 门诊特殊病申报可随时办理。申报者原则上需向定点医疗服务机构提交患者本人身份证复印件，有确诊意义的三级医院诊断证明（住院病志）及其他必要的检查、化验、影像学报告等诊断依据（透析、丙型肝炎、精神病可提供二级及以上医院诊断证明材料），由门诊特殊病定点医疗服务机构按照《营口市基本医疗保险门诊特殊病认定标准》（附件5）进行审核认定，并将信息上传到市医疗保障事务中心复核确认，确认通过后即可享受相关待遇。具体要求按市医疗保障事务中心制定的门诊特殊病经办规程执行。
第二十三条 门诊慢特病实行动态管理。门诊慢特病患者待遇享受期期满，停止享受待遇资格，仍需继续治疗的，应再次申请认定；对待遇享受期为长期及5年的病种，门诊慢特病患者认定后持续连续24个月未发生合规医疗费用的，停止享受待遇资格；市医疗保障事务中心定期对以往年度享受门诊慢特病待遇的参保人员进行复核，对复核不符合标准的参保人员取消门诊慢特病待遇。
第五章 罚则
第二十四条 医疗保障行政部门负责监督经办机构、定点医药机构门诊慢特病的管理工作。市医疗保障事务中心要组织强化内控管理，严格按照医疗保险服务协议约定内容，对门诊慢特病病定点的医药机构进行管理，并将结果纳入对定点医药机构考核内容。
第二十五条 定点医药机构应当按有关规定为妥善保存患者门诊慢特病处方、购药记录等信息，做到诊疗、处方、销售等可追溯、可监管。
第二十六条 定点医药机构及参保人应自觉遵守医疗保险的法律、法规及相关规定，不得以欺诈、伪造证明材料等其它手段违法违规使用医保基金或享受待遇。对各种违法违规行为严格按照《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规和规章严肃处理，涉嫌刑事犯罪的，依法移送司法机关处理。
第六章 附则
第二十七条 原有病种未列入我市病种目录范围的，按照“老人老办法”原则，已认定的参保患者继续享受原待遇，但不再新增认定和调整待遇，不符合待遇享受条件的门诊慢特病患者按规定逐步退出；现有病种列入病种目录范围的，已认定的门诊慢特病患者按新的待遇标准执行。
第二十八条 市医疗保障局根据国家、省政策规定和医疗保险基金运行、诊疗费用和药品费用变化等情况，会同市卫生健康委、市财政局等有关部门对门诊慢特病的病种范围、认定标准、支付比例、补助限额标准等进行调整。
第二十九条 本办法未尽事宜，按有关法律法规及相关规定执行，如遇国家政策调整，以国家政策为准。本办法由营口市医疗保障局负责解释。
第三十条 本办法自2023年1月1日起实施。以往有关规定，凡与本办法不一致的，以本办法为准。
附件：1.门诊慢性病病种名称和支付限额标准汇总表
2.门诊特殊病病种名称和支付限额标准汇总表
3.营口市部分病种的费用保障范围
4.营口市基本医疗保险门诊慢性病认定标准
5.营口市基本医疗保险门诊特殊病认定标准
附件1：
门诊慢性病病种名称和支付限额标准汇总表
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序号 |
国家病种 代码 |
病种 |
城镇职工医保限额标准（元） |
城乡居民医保限额标准（元） |
备注 |
|
1 |
M03900 |
高血压（合并症） |
800元/季 |
600元/季 |
合并心、肾、眼底器官损害。长期享受待遇。 |
|
2 |
M01600 |
糖尿病 （合并症和并发症） |
800元/季 |
600元/季 |
合并症和并发症包括周围神经病变、视网膜病变、冠心病、肾病、肢端坏疽。长期享受待遇。 |
|
3 |
M04800 |
脑卒中 |
800元/季 |
600元/季 |
包括脑出血、脑梗死以及高血压合并蛛网膜下腔出血。长期享受待遇。 |
|
4 |
M04602 |
心肌梗死 |
800元/季 |
600元/季 |
包括因患糖尿病或高血压所致的心肌梗死（塞）。长期享受待遇。 |
|
5 |
M06201 |
肝硬化失代偿期 |
1250元/季 |
1000元/季 |
长期享受待遇。 |
|
6 |
M07807 |
慢性肾脏病 |
800元/季 |
600元/季 |
慢性肾脏病3期及以上。待遇时限为5年。 |
|
7 |
M06900 |
类风湿性关节炎 |
800元/季 |
600元/季 |
长期享受待遇。 |
|
8 |
M05400 |
支气管哮喘 |
800元/季 |
600元/季 |
长期享受待遇。 |
|
9 |
M00100 |
结核病（普通型） |
1250元/季 |
1000元/季 |
待遇时限为12个月。 |
|
M00101 |
耐药性结核病 |
据实结算 |
据实结算 |
待遇时限为24个月。 |
|
|
10 |
M00201 |
慢性乙型肝炎 |
1800元/季 |
1600元/季 |
长期享受待遇。 |
附件2：
门诊特殊病病种名称和支付限额标准汇总表
|
序号 |
国家 病种 代码 |
病种 |
城镇职工医 保限额标准 （元） |
城乡居民医保限额标准（元） |
医保与医院结算标准（元/年度） |
备注 |
|
1 |
M00501 |
恶性肿瘤 （放化疗） |
据实结算 |
据实结算 |
据实结算 |
可按日间住院管理。包括膀胱灌注治疗以及神经系统等部分良性肿瘤放化疗。待遇时限为12个月。 |
|
M00505 |
恶性肿瘤 （辅助治疗） |
1800元/季 |
1440元/季 |
据实结算 |
待遇时限为5年。 |
|
|
M00508 |
恶性肿瘤 （内分泌治疗） |
4000元/季 |
3600元/季 |
城镇职工医保16000； 城乡居民医保14400 |
包括乳腺癌和前列腺癌。待遇时限为5年。 |
|
|
M00509 |
恶性肿瘤 （镇痛治疗） |
26000元/年 |
22600元/年 |
据实结算 |
由定点医院办理晚期癌痛患者用药专用卡。包括镇痛治疗和辅助治疗。待遇时限为24个月。 |
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|
2 |
M00821 |
白血病 （放化疗） |
据实结算 |
据实结算 |
据实结算 |
待遇期为12个月。 |
|
M00822 |
白血病 （非放化疗） |
1800元/季 |
1440元/季 |
据实结算 |
待遇时限为5年。 |
|
|
3 |
M07801 |
透析 |
据实结算 |
据实结算 |
城镇职工医保：三级医院63600元、其它医院60000元；腹膜透析治疗61200元。城乡居民医保：三级医院54100元、其它医院51100元；腹膜透析治疗52100元。 |
包括腹膜透析和血液透析（每月至少一次血液透析滤过）。 |
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4 |
M08300 |
器官移植抗排异 治疗 |
据实结算 |
据实结算 |
城镇职工医保：认定第1个月7600元，第2到3个月6200元，第4到6个月5400元，第7到12个月4400元，第13个月之后4000元。城乡居民医保：认定第1个月6000元，第2到3个月6000元，第4到6个月6000元，第7到12个月4000元，第13个月之后3600元。 |
第二年后每年均需由定点医院审核认定。 |
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5 |
M00204 |
慢性丙型肝炎 （基因1b型） |
12000元/年 |
9600元/年 |
城镇职工医保12000； 城乡居民医保9600 |
待遇期为12个月。 |
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M00203 |
慢性丙型肝炎 （非基因1b型） |
12000元/年 |
9600元/年 |
城镇职工医保12000； 城乡居民医保9600 |
待遇期为12个月。 |
|
|
6 |
M01240 |
血友病轻型 |
28000元/年 |
20000元/年 |
城镇职工医保28000； 城乡居民医保20000 |
血友病已输血治疗按住院标准结算，儿科使用专用药物可按住院管理，使用的专用药物纳入限额。年度内只计算一次起付标准。每年均需由定点医院审核认定。轻型、中型待遇时限为5年，重型长期享受待遇。 |
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M01241 |
血友病中型 |
64000元/年 |
60000元/年 |
据实结算 |
||
|
M01242 |
血友病重型 |
据实结算 |
据实结算 |
据实结算 |
||
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7 |
M01102 |
再生障碍性贫血 |
1050元/季 |
840元/季 |
据实结算 |
单纯输血治疗可按住院标准结算，计入限额，年度内只计算一次起付标准。待遇时限为5年。 |
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8 |
M07101 |
系统性红斑狼疮 |
1050元/季 |
840元/季 |
据实结算 |
长期享受待遇。 |
|
9 |
M02300 |
帕金森氏病 |
1050元/季 |
840元/季 |
据实结算 |
长期享受待遇。 |
|
10 |
M03200 |
重症肌无力 |
1050元/季 |
840元/季 |
据实结算 |
全身型。长期享受待遇。 |
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11 |
M07105 |
系统性硬化症 |
1050元/季 |
840元/季 |
据实结算 |
长期享受待遇。 |
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12 |
M00902 |
骨髓增生异常 综合征 |
1050元/季 |
840元/季 |
据实结算 |
待遇时限为5年。 |
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13 |
M00901 |
真性红细胞增多症 |
1050元/季 |
840元/季 |
据实结算 |
待遇时限为5年。 |
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14 |
M07107 |
白塞氏病 |
1050元/季 |
840元/季 |
据实结算 |
含肠道白塞病（贝赫切特病）。长期享受待遇。 |
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15 |
M07106 |
干燥综合征 |
1050元/季 |
840元/季 |
据实结算 |
长期享受待遇。 |
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16 |
M06000 |
克罗恩病 |
1800元/季 |
1600元/季 |
据实结算 |
长期享受待遇。 |
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17 |
M02600 |
癫痫 （未成年人） |
- |
2200元/季 |
城乡居民医保8800 |
待遇时限为5年。 |
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18 |
M02000 |
精神病（普通型） |
1125元/季 |
900元/季 |
据实结算 |
严重精神障碍之外的其他精神病（不包括成年人的轻中度抑郁症）。待遇时限为5年。 |
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M02100 |
严重精神障碍 |
1600元/季 |
1200元/季 |
据实结算 |
包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病（持久的妄想性障碍）、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍等6种严重精神障碍。待遇时限为5年。 |
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19 |
M08400 |
术后抗栓治疗 |
800元/季 |
600元/季 |
城镇职工医保3200； 城乡居民医保2400 |
待遇时限为12个月。 |
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20 |
M01900 |
其他内分泌代谢疾病（未成年人） |
- |
20000元/年 |
据实结算 |
仅限肝豆状核变性病种。长期享受待遇，参保类别变更后待遇自动终止。 |
附件3：
营口市部分病种费用保障范围
一、恶性肿瘤
1.恶性肿瘤放化疗、内分泌治疗、镇痛治疗的保障范围都包括辅助治疗，放化疗的人员可以进行内分泌和镇痛治疗，内分泌治疗的人员可以进行镇痛治疗。
2.恶性肿瘤的辅助治疗包括以下保障范围：在门诊进行恶性肿瘤（含部分良性肿瘤）诊断治疗相关的药品、诊疗项目（检查化验）、医用耗材。药品包括国家医保药品目录中的西药和中成药；西药不含肠外营养液（注射剂，XB05BA）药品，中成药限于药品目录中肿瘤用药中的药品（分类代码ZC）。药品的医保支付应严格按照国家医保药品目录的限定范围执行。
二、透析
1.血液透析：包括常规血液透析（HFHD和LFHD）、血液透析滤过（HDF）以及血液灌流（HP）。
2.腹膜透析：包括自动化腹膜透析、持续非卧床腹膜透析；腹膜透析更换外接短管及腹膜透析液等。
3.辅助治疗药品范围
（1）医保目录中限透析（或肾功能衰竭）患者使用的药品：XA12矿物质补充剂、钙磷代谢调节剂（降磷药等）及其他限于透析（或肾功能衰竭）的药品；
（2）医保目录中适用于透析（或肾功能衰竭）患者使用的药品：如XB03抗贫血药物、XB01AB肝素类药物、降钾药、维生素D及其类似物（骨化三醇等）、XC02抗高血压药等常规或必需药物。
4.诊疗项目
包括但不限于以下治疗透析（或肾功能衰竭）所需的医疗服务项目和常规检验项目：
（1）血液透析、腹膜透析；
（2）血尿常规、血糖、血脂、血尿酸、血电解质、肝功能和肾功能、甲状旁腺激素测定、铁指标（铁蛋白、血清铁等）、C反应蛋白、心电图、超声心动图；腹膜平衡实验以及透析相关临床监测等项目。
（3）传染病筛查，如肝炎病毒标记、人免疫缺陷病毒抗体、梅毒血清学指标等检验项目。
5.医用材料和一次性耗材：包括医保支付范围内可以单独收费的透析管路、蓝夹子、碘伏帽。
6.在参保地的定点医疗机构进行透析的，定点医院应根据患者病情每月至少提供一次门诊血液透析滤过，并逐步增加高通透析次数。原则上辅助用药及医用耗材费用应控制在每月透析总费用的合理范围（占比不超过25%）。未纳入透析费用保障范围的合规费用，可按规定纳入普通门诊统筹支付范围。
三、器官移植抗排异治疗
包括心、肝、肺、肾、骨髓等器官以及小肠、胰腺、胰岛、造血干细胞等组织细胞移植的抗排异治疗。保障范围主要包括医保目录中限于器官移植后抗排异反应的药品和其他必需药品及常规检查化验项目。
（1）限于器官移植后抗排异反应的药品：包括但不限于XL04AA选择性免疫抑制剂、XL04AX其他免疫抑制剂等；
（2）其他必需药品：激素等；
（3）检查化验项目：环孢素血药浓度监测，FK506血药浓度监测，血常规、血糖、血脂、尿酸、凝血全项、血液分析、肾功、肝功、肝炎病毒、彩超、胸部X光片等。
四、高血压（合并症）
治疗高血压以及心、肾、眼底等器官损害合并症的药品及检验项目；超出患者疾病治疗范围的药品和检验项目不予支付。
五、糖尿病（合并症和并发症）
治疗1型糖尿病、2型糖尿病或其他型糖尿病及其合并症或并发症（如冠心病、肾病、眼、周围神经病变或肢端坏疽等）的药品及检验项目；超出患者疾病治疗范围的药品和检验项目不予支付。
附件4：
营口市基本医疗保险门诊慢性病认定标准
一、M03900高血压（合并症）
经二级及以上医院确诊为高血压，且有心、肾、眼底等器官损害的合并症之一：
（一）心脏损害须符合以下条件之一：
1.室间隔或左室后壁厚度大于12mm，或者左心室舒张末内径（LVDd）男性大于55mm、女性大于50mm，或者心功能EF<50%；
2.冠脉造影提示左主干病变（血管狭窄≥50%），或单支（前降支、回旋支、右冠动脉）血管狭窄≥70%；
3.经皮冠状动脉介入治疗或外科搭桥术后。
（二）肾脏损害须符合以下条件之一：
1.尿常规检查中，不同时间点至少两次尿蛋白+（排除泌尿系感染）；
2.尿蛋白定量≥300mg/24小时或尿白蛋白/肌酐比（ACR）≥300mg/g（排除泌尿系感染）；
3.肾组织活检证实为高血压肾病；
4.eGFR<60ml/min(EPI公式)。
（三）眼底损害须符合以下条件：
眼底出血或棉絮状渗出（新、旧病灶），排除其他（非高血压）原因造成的眼底损害。
二、M01600糖尿病
糖尿病包括1型糖尿病、2型糖尿病及其他型糖尿病并发生合并症或并发症。
1型糖尿病：经三级医院住院确诊。
2型和其他型糖尿病的合并症和并发症：
经二级及以上医院诊断符合糖尿病诊断标准，且存在心、肾、眼、周围神经病变或肢端坏疽之一：
（一）糖尿病合并周围神经病变
肌电图及神经传导电位检查，感觉和运动神经传导速度减慢，神经传导速度下降达30%及以上至少两支。
（二）糖尿病视网膜病变
视网膜病变四期及以上糖尿病眼底表现。
（三）糖尿病合并冠心病须具备以下条件之一：
1.冠脉造影提示左主干病变（血管狭窄≥50%）,或单支（前降支、回旋支、右冠动脉）血管狭窄≥70%；
2.心功能EF<50%；
3.经皮冠状动脉介入治疗或外科搭桥术后。
（四）糖尿病肾病须具备以下条件之一：
1.尿常规检查中，不同时间点至少两次尿蛋白++（排除泌尿系感染）；
2.尿蛋白定量大于300mg/24小时或尿白蛋白/肌酐比（ACR）大于300mg/g（排除泌尿系感染）；
3.eGFR<60ml/min(EPI公式)；
4.肾组织活检诊断为糖尿病肾病。
（五）糖尿病肢端坏疽须具备以下条件之一：
1.经三级医院确诊，肢端皮肤开放性病灶达到肢端坏疽的程度；
2.严重下肢动脉血管狭窄或闭塞（血管狭窄≥70%），并伴有下肢皮肤溃疡。
三、M04800脑卒中
包括脑出血、脑梗死和高血压合并蛛网膜下腔出血。
急性期发病6个月之后，经三级医院确诊并有影像学支持的脑出血、脑梗死（塞）或蛛网膜下腔出血诊断（含腰穿后诊断），或影像学检查提供与症状相应的病灶诊断，同时应有下列情形之一：
1.肢体偏瘫中一个部位肌力≤3级；或对侧偏瘫（对侧上下肢肌力≤3级）、单瘫（单肢肌力≤3级）、四肢瘫（四肢肌力≤4级）；
2.共济失调或出现椎体外系反应症状影响生活能力；
3.语言障碍类型为运动性失语、感觉性失语或混合性失语；
4.吞咽困难伴有营养不良；
5.视力障碍程度为皮质盲；
6.智能障碍伴强哭强笑或交流困难，影响生活能力；
7.蛛网膜下腔出血介入或者手术治疗，颅内动脉支架术后。
无第2点症状的腔隙性脑梗塞除外。
四、M04602心肌梗死
经二级及以上医院诊断，具备以下3条之一即可认定：
1.心电图检查或心肌坏死标志物成倍升高（心肌酶谱或肌钙蛋白）或超声心动图检查可见左室壁阶段性运动异常，符合心肌梗死（塞）诊断；
2.冠脉造影显示左主干、前降支、回旋支、右冠脉其中至少一支血管完全闭塞的；
3.心电图有陈旧性心肌梗死改变。
五、M06201肝硬化失代偿期
经三级医院确诊为肝硬化，同时出现门静脉高压相关并发症：如腹水、食管胃静脉曲张破裂出血、脓毒症、肝性脑病、肝肾综合征等。
六、M07807 慢性肾脏疾病
同时符合以下2个条件：
1.由二级及以上医院诊断为慢性肾脏病3期或以上；
2.未认定透析、糖尿病（合并症和并发症）、高血压（合并症）门诊慢特病的。
七、M06900 类风湿性关节炎
经三级医院确诊，且满足条件1的同时需要满足2或3其中之一的方可认定：
1.炎症指标升高：血沉和（或）CRP高于正常值上限；
2.住院明确诊断：符合1987年，美国风湿病学会（ACR）制定的RA分类标准或2010年ACR/Eular制定的RA分类标准。使用类风湿性关节炎积分评定表，积分应达到6分及以上；
3.超声及MRI发现骨侵蚀、滑膜病变或者放射学检查X线发现改变Ⅱ期以上者。
八、M05400 支气管哮喘
经二级及以上医院诊断，有明确的支气管哮喘病史，同时符合以下至少一条：
1.支气管舒张试验阳性(吸入支气管舒张剂后，FEV1增加>12％且绝对值增加>200m1)；
2.PEF昼夜变异率>10％；
3.运动激发试验阳性(FEV1降低>10％且绝对值降低>200m1)；
4.支气管激发试验阳性(使用标准剂量的乙酰甲胆碱或组织胺，FEV降低≥20％)。
九、结核病
（一）M00100 结核病（普通型）
经具有资质的医院（医师）诊断，符合以下条件之一即可认定：
1.病原学阳性，以下三条符合一项即可：（1）涂片显微镜检查阳性；（2）结核分枝杆菌培养阳性；（3）结核分枝杆菌核酸检测阳性。
2.病理学检查为结核病病理改变，符合结核病病理学特征，或者组织病理抗酸染色阳性。
3.痰涂片阴性同时符合以下两条诊断，并经过抗结核试验治疗有效的结核病患者：（1）影像学检查（CT、B超、彩超等）符合结核特点，和/或有临床结核中毒症状；（2）结核菌素皮肤试验中度阳性（强阳性）或γ-干扰素释放试验阳性或结核分枝杆菌抗体阳性（弱阳性）。
4.其他系统常见的需在结核病定点医疗机构治疗的结核病。
（二）M00101 耐药性结核病
包括利福平耐药和耐多药结核病，经具有资质的医院（医师）诊断，符合以下两条即可认定：
1.符合活动性结核病（普通型）的认定标准；
2.经表型和基因型耐药检测确定为耐利福平结核病（包括利福平耐药结核病、耐多药结核病、广泛耐药结核病）。
十、M00201 慢性乙型肝炎
经具有资质的医院（医师）诊断，符合以下5条中的一条即可认定：
1.慢性HBV感染者,伴有ALT>ULN且排除其他原因导致的ALT升高， HBV-DNA阳性。
2.ALT正常，HBV-DNA阳性，且有下列情形之一者：（1）肝组织学存在明显肝脏炎症≥G2或纤维化≥S2 ；（2）有肝硬化/肝癌家族史且年龄＞30 岁；（3）无创肝纤维化检查存在肝脏明显纤维化，肝脏弹性值≥7.3kpa；（4）有HBV相关肝外表现（肾小球肾炎、血管炎、结节性多动脉炎、周围神经病变等）。
3.代偿期肝硬化患者，血清 HBV-DNA 阳性，不论ALT状态。
4.失代偿期肝硬化患者，HBsAg阳性，不论HBV-DNA和 ALT状态。
5.确诊为乙肝相关性肝癌，HBsAg阳性，不论HBV-DNA和 ALT状态。
附件5：
营口市基本医疗保险门诊特殊病认定标准
一、恶性肿瘤
病种范围：经三级医院确诊为恶性肿瘤（实体瘤），以及参照恶性肿瘤治疗方案治疗的良性肿瘤（包括但不限于神经系统良性肿瘤、胸腺瘤等），不包括血液系统肿瘤；同时至少需要进行放化疗、内分泌治疗、镇痛治疗、辅助治疗其中一种方式治疗的。病种代码根据国家编码分别设定，M00501恶性肿瘤（放化疗），M00505恶性肿瘤（辅助治疗），M00508恶性肿瘤（内分泌治疗），M00509恶性肿瘤（镇痛治疗）。上述病种待遇单独申请，不能同时兼得。
认定标准：由三级医院的肿瘤相关科室确诊为恶性肿瘤，同时有病理学检查或影像学检查及相关化验辅助证明；或者参照恶性肿瘤相关治疗方案进行治疗的良性肿瘤。对于因病灶位置限制等原因无法获取病理活检，但有影像学检查及相关化验辅助证明并有临床特征，需要进行恶性肿瘤治疗的，也给予认定。恶性肿瘤4个病种的具体认定标准如下：
（一）M00501恶性肿瘤（放化疗）
需要进行放射治疗、化学药物治疗、放化同步治疗的，或进行膀胱灌注治疗的。治疗方式包括根治性放化疗、辅助放化疗、新辅助放化疗、姑息放化疗以及镇痛治疗等。
（二）M00508恶性肿瘤（内分泌治疗）
需要进行内分泌特异抗肿瘤及激素替代治疗的，包括辅助内分泌治疗、新辅助内分泌治疗、姑息内分泌治疗以及镇痛治疗等。
（三）M00509恶性肿瘤（镇痛治疗）
因癌性疼痛（包括肿瘤相关性疼痛、抗肿瘤治疗相关性疼痛、非肿瘤因素性疼痛）需要进行三阶梯镇痛药物治疗的。
（四）M00505恶性肿瘤（辅助治疗）
不需要进行放化疗、内分泌治疗或镇痛治疗的，但需要日常进行常规检查化验、普通药物（含免疫调节剂）治疗的。
二、白血病
（一） M00821 白血病（放化疗）
经三级医院诊断，应同时符合以下3条方可认定：
1.临床表现符合白血病诊断；
2.实验室检查白细胞异常；
3.有明确的三级医院诊疗方案，需要在门诊进行放化疗治疗的。
（二） M00822 白血病（非放化疗）
经三级医院确诊为白血病，外周血至少一系异常，在门诊不需要放化疗治疗，但需要其他常规治疗的，包括常规检查化验、普通药物（含镇痛药物）治疗的。
三、M07801 透析
因急慢性肾功能衰竭等原因，经肾内科或血液净化专业主任医师评估，需要门诊进行血液透析、腹膜透析或两种方式相结合透析治疗，同时符合以下条件之一：
1.经二级及以上医院诊断，患有原发性或继发性肾脏疾病，eGFR<15ml/min（或GFR<15ml/min/1.73m2）；
2.实验室检查达到以下指标：血BUN＞20mmol/L或血Cr＞450μmol/L，并且伴有下列严重并发症之一：严重心力衰竭、严重营养不良、严重高钾血症（血钾≥6.5mmol/L）、尿毒症脑病；
3.若eGFR≥15ml/min（或GFR≥15ml/min/1.73m2），但病情或并发症严重，经评估确需透析治疗，且每周实际透析不少于1次。
四、M08300 器官移植抗排异治疗
包括心、肝、肺、肾、骨髓等器官以及小肠、胰腺、胰岛、造血干细胞等组织细胞移植的抗排异治疗。由具备器官移植手术资质的医疗机构出具认定或诊断证明即予以认定，或者完成器官（组织、细胞）移植手术且仍存留体内需要抗排异治疗治疗，预防发生严重的排异反应的。
五、丙型肝炎
经具有资质的医院（医师）诊断，根据基因类型（分两类）分别认定：
（一）M00204 丙型肝炎（基因1b型）
1.确诊为慢性丙型肝炎（基因1b型）；
2.血清或肝内HCV-RNA阳性；
同时符合上述1、2条即可认定。
（二） M00203 丙型肝炎（非基因1b型）
1.确诊为慢性丙型肝炎（非基因1b型）；
2.血清或肝内HCV-RNA阳性；
同时符合上述1、2条即可认定。
六、血友病
包括M01240血友病轻型、M01241血友病中型、M01242血友病重型3个类别。
根据凝血因子Ⅷ、Ⅸ活性水平（IU/dl）及出血症状分为轻、中、重三个不同类别，经三级医院诊断并予以分型。
轻型：因子活性水平>5%至40% ，大手术或外伤可导致严重出血，罕见自发性出血；
中型：1%≤因子活性水平≤5%，小手术或外伤可导致严重出血；偶有自发出血；
重型：因子活性水平＜1%，肌肉或关节自发出血。
七、M01102 再生障碍性贫血
经三级医院诊断，应同时符合以下条件：
1.血常规：全血细胞减少，网织红细胞百分数小于0.01，淋巴细胞比例升高；
2.骨髓常规检查报告：多处骨髓增生减低或重度减低；
3.年龄6岁以上需要骨髓病理检查报告，具备以下情形之一：（1）骨髓全切片增生减低；（2）骨髓小粒空虚；（3）造血组织减少；（4）非造血细胞比例增高；（5）巨核细胞明显减少或缺如；（6）红系、粒系细胞明显减少；
4.能排除其它引起全血细胞减少的疾病。
八、M07101 系统性红斑狼疮
经三级医院确诊，具有颧部红斑、盘状红斑、光敏感等临床表现，并符合以下条件之一：
1.出现口腔溃疡、关节炎、浆膜炎等症状；
2.出现精神系统或神经系统症状；
3.血液系统异常（溶血、贫血、血三系减少）；
4.免疫系统异常（抗ds-DNA抗体阳性，或抗Sm抗体阳性，或狼疮抗凝物、抗心磷脂抗体阳性，或抗β2 -GP1阳性）；
5.狼疮肾炎；
6.抗核抗体阳性。
九、M02300 帕金森病
经三级医院确诊，应同时具备以下3条：
1.病程缓慢、病因不明；
2.具有运动迟缓、肌强直、静止性震颤、姿势步态障碍四联征中至少两项（运动迟缓必备）；
3.抗帕金森类药物治疗有效。
十、 M03200 重症肌无力
经三级医院诊断，应同时具备以下3条：
1.具有晨轻暮重的骨骼肌无力等临床症状，出现四肢肌或咽喉肌或呼吸肌等受累症状，具有相关用药记录；
2.以下临床检查化验指标，至少一项是阳性：
（1）疲劳试验阳性；
（2）新斯的明试验或腾喜龙试验阳性；
（3）肌电图提示神经肌肉传递障碍或肌电图神经重复电刺激检查衰减阳性；
（4）抗重症肌无力抗体（免疫学监测AchR-Ab滴度）升高；
（5）胸部CT显示胸腺瘤。
3.排除眼肌型（限于全身型）。
十一、M07105 系统性硬化症
出现皮肤肿胀硬化、手指的凹陷性瘢痕或硬指、Raynaud征阳性、指趾尖端溃疡等临床表现，经三级医院确诊，并符合以下条件之一:
1.X光或CT检查：肺纤维化、食道运动功能障碍等内脏改变；
2.肺动脉高压或肾脏病变；
3.免疫学检测：抗Sc1-70（+）或抗着丝点抗体（+）。
十二、 M00902 骨髓增生异常综合征
1.基本条件：
（1）持续4个月一系或多系血细胞减少(如检出原始细胞增多或MDS相关细胞遗传学异常，无需等待可诊断MDS)；
（2）排除其他可导致血细胞减少和发育异常的造血及非造血系统疾病。
2.其他条件：
（1）发育异常：骨髓涂片中红细胞系、粒细胞系、巨核细胞系发育异常细胞的比例≥10％；
（2）环状铁粒幼红细胞占有核红细胞比例≥15％，或≥5％且同时伴有SF3B1突变；
（3）原始细胞：骨髓涂片原始细胞达5％～19％(或外周血涂片2％～19％)；
（4）常规核型分析或FISH检出有MDS诊断意义的染色体异常。
经三级医院诊断，需要同时符合1中的两个条件，且需要符合2中至少一个条件。
十三、 M00901 真性红细胞增多症
1.主要标准：（1）男性HGB>165g/L、女性>160g/L，或男性HCT>49%、女性>48%；（2）骨髓活检示三系高度增生伴多形性巨核细胞；（3）有JAK2突变。
2.次要标准：血清EPO水平低于正常参考值水平。
经三级医院诊断，符合上述主要标准的3条，或者符合主要标准的第（1）和（2）条以及第2条次要标准，方可认定。
十四、M07107 白塞氏病
经三级医院确诊，出现眼或血管或胃肠道或神经受累或皮肤特征性皮损并反复发作与缓解慢性过程，需要长期治疗的。
十五、M07106 干燥综合征
经三级医院确诊，具有干燥综合征局部表现和（或）系统表现，具有累及血液、肺、肾脏或肝脏等器官损害的相关检查化验阳性结果。
十六、M06000 克罗恩病
经三级医院确诊，应同时符合以下2条：
1.有明确的克罗恩病史，或有明确的病理检查报告单；
2.符合下列两项中的一项：
（1）胃镜或结肠镜或小肠内镜或胶囊内镜检查报告单（一年内）；
（2）小肠造影或CTE或MRE或小肠超声报告单（一年内）。
十七、 M02500 癫痫（未成年人）
经三级医院的专业医师确诊，符合以下三种情况之一即可认定：
1.至少两次间隔>24 小时的非诱发性（或反射性）发作；
2.诊断某种癫痫综合征，需要用药治疗的；
3.一次非诱发性（或反射性）发作，并且在未来 10 年内，再次发作风险与两次非诱发性发作后的再发风险相当时（至少 60%）。
十八、精神病
（一）M02100 严重精神障碍
病种范围：包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病（持久的妄想性障碍）、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍等六种严重精神障碍。
应同时符合以下2条：
1.经三级医院的精神科或二级及以上的精神专科医院诊断，符合上述6类精神疾病的诊断标准（ICD-10）；
2.三级医院的精神科或二级及以上的精神专科医院住院病志或门诊系统治疗（治疗记录≥6次/年）。
（二）M02000精神病（普通型）
病种范围：上述重症精神症（6类）之外的其他精神病，成年人轻中度抑郁症除外。
应同时符合以下2条：
1.经三级医院的精神科或二级及以上的精神专科医院诊断，符合ICD-10精神病的诊断标准；
2.成年人（指职工医保和居民医保中参保人员类别中属于成年人和老年人群体）罹患抑郁症的，应达到重度的认定标准。
十九、M08400术后抗栓治疗
主要是心脑血管、外周血管介入手术后的二级预防治疗（包括抗凝治疗及抗血小板治疗以及调脂等）。手术范围包括心脏瓣膜置换术、心脏冠状动脉搭桥术，血管（含外周血管）支架植入术、球囊扩张成形术、腔静脉滤器置入术、动（静）脉内溶栓术、动（静）脉取栓术以及静脉滤器植入术。一次手术之后只能认定一次。
二十、 M01900 其他内分泌代谢疾病（未成年人）
仅限肝豆状核变性病种，经三级医院确诊即可认定。