营口市城镇职工基本医疗保险门诊共济暂行办法

第一章  总则

 第一条  为建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制，减轻我市城镇职工基本医疗保险参保人员门诊医疗费用负担，提高参保职工医疗保障水平，根据《营口市人民政府办公室关于印发营口市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案的通知》（营政办发〔2022〕17号），结合我市实际，制定本办法。

 第二条  本办法适用于全市城镇职工基本医疗保险参保人员在我市医保定点医疗机构普通门诊就诊过程中发生的医疗费用管理，及职工基本医疗保险个人账户使用管理。门诊慢特病政策另行规定。

 第三条  坚持尽力而为、量力而行，人人尽责、人人享有，遵循保障基本、平稳过渡、协同联动、因地制宜的基本原则。城镇职工基本医疗保险门诊统筹（以下简称“职工门诊统筹”）支付政策适当向基层医疗机构倾斜，向退休人员倾斜。

 第四条  职工门诊统筹基金在城镇职工基本医疗保险统筹基金中列支，单独记账管理，不计入职工基本医疗保险年度最高支付限额。

 第五条  各级医疗保障行政部门负责职工门诊共济保障的组织实施、监督管理工作；各级医疗保险经办机构负责职工门诊共济保障的业务经办工作。卫健部门负责医疗服务管理工作，加强对医疗机构的医疗服务行为和质量的监管；财政部门负责确保相关资金按规定及时足额拨付到位，保障工作开展。

第二章  个人账户

 第六条  职工医保个人账户按以下办法计入：用人单位缴纳的基本医疗保险费用全部计入统筹基金，享受统账结合待遇的在职职工个人账户按照本人参保缴费基数2%计入；享受统账结合待遇的退休人员个人账户由统筹基金定额划入，划入标准按照2022年全市基本养老金月平均水平的2%，划入金额为每人62元/月。

 第七条  个人账户资金主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用；可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；可用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险、职工大额医疗费用补助、与基本医疗保险相衔接的普惠性健康保险等个人缴费。不得用于公共卫生费用（国家政策允许的除外）、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

 第八条  个人账户资金可以结转使用和继承。职工调离统筹区时，个人账户结余资金可随同转移或一次性拨付给本人。

第三章  门诊统筹待遇

 第九条  职工门诊统筹待遇享受期与城镇职工基本医疗保险待遇享受期一致。

 第十条  在一个自然年度内，参保职工在门诊统筹定点医疗机构普通门诊就医发生的符合国家基本医疗保险药品目录、医用耗材目录及医疗服务项目支付范围（以下统称“医保目录”）内的合规门诊费用，纳入职工门诊统筹基金支付范围。职工门诊统筹基金支付设立起付标准和年度支付限额。

（一）起付标准：职工门诊统筹年度起付标准为300元。

（二）年度支付限额：统账结合职工为4000元；单建统筹人员为3000元。

（三）政策范围内支付比例。

 1.在职职工：三级、二级（非传染病、精神疾病等专科）定点医疗机构为55%；二级（传染病、精神疾病等专科）、一级及以下定点医疗机构为60%。

 2.69周岁及以下退休职工：三级、二级（非传染病、精神疾病等专科）定点医疗机构为60%；二级（传染病、精神疾病等专科）、一级及以下定点医疗机构为65%。

 3.70周岁及以上退休职工：三级、二级（非传染病、精神疾病等专科）定点医疗机构为65%；二级（传染病、精神疾病等专科）、一级及以下定点医疗机构为70%。

 第十一条  下列情形不纳入职工门诊统筹基金支付范围：

（一）参保人在患病住院期间发生的门诊医疗费用;

（二）应当从工伤保险基金中支付的；

（三）应当由第三人负担的；

（四）应当由公共卫生负担的;

（五）体育健身、养生保健消费、健康体检；

（六）不符合基本医疗保险规定的其它费用。   

 第十二条  取消职工基本医疗保险住院（异地就医除外）前门诊检查费用转住院报销政策。

第四章  费用结算

 第十三条  参保人在职工门诊统筹定点医疗机构门诊就医发生费用，全部纳入医疗保险信息系统结算管理，持医保电子凭证或社会保障卡直接结算，参保人按规定只需支付个人负担部分费用，医保基金支付部分由医疗保障经办机构与定点医疗机构结算。

 第十四条  医保经办机构与职工门诊统筹定点医疗机构的医疗费用暂按项目及类别结算，逐步探索实施适合我市实际的门诊统筹结算办法。

 第十五条  推进我市定点医疗机构门诊异地就医直接结算。结合全国统一的医疗保障信息平台建设，将我市符合条件的职工医疗保险门诊共济定点医疗机构全部接入跨省异地就医普通门诊费用直接结算系统，切实提升参保人员异地就医服务水平。 

 第十六条  我市异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员异地就医须在备案统筹地区已开通异地就医门诊直接结算的定点医疗机构就医，按就医地医院级别执行参保地门诊统筹支付比例，直接结算医疗费用；在非直接结算的医疗机构发生的异地普通门诊统筹费用，不予结算。

第五章  定点医疗机构管理

 第十七条  医保经办机构要将门诊共济纳入定点医疗机构服务协议，将门诊统筹政策要求、管理措施、信息化标准化建设、服务质量、支付标准、考核办法、奖惩机制、参保人满意度等落实到医疗服务协议中。

 第十八条  职工门诊统筹定点医疗机构由医保经办机构统一公布，动态管理。

 第十九条  定点医疗机构要严格按照协议做好门诊统筹医疗保险医疗服务工作，确保医疗服务质量，不断提高医疗服务水平；要严格按照卫健部门《处方管理办法》，开具和管理处方；要严格按照医疗保险制度和财务管理制度的有关规定，据实打印医疗费用发票和结算清单。要建立门诊台账，台账样式由市医疗保险经办机构统一制定。

 第二十条  职工门诊统筹定点医疗机构医务人员在诊察、检查（检验）、治疗时必须对就诊的参保人进行身份核实、确认，并按合理检查、合理治疗、合理用药的原则，为参保人提供必要的基本医疗服务，不得推诿、拒绝参保人合理的门诊医疗需求。

 第二十一条  鼓励将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入门诊保障范围，执行线上线下医保同等支付政策。支持外配处方在定点零售药店结算和配药，充分发挥定点零售药店便民、可及的作用，逐步将资质合规、管理规范、信誉良好、布局合理，且满足对所售药品实现电子追溯等条件的定点零售药店纳入外配处方结算定点机构；年度内受到医保行政或经办机构处罚的，当年不予纳入定点，已经确定为定点的予以取消当年资格。

第六章  监督管理

 第二十二条  定点医疗机构及其工作人员应当执行实名就医管理规定，按照诊疗规范提供合理、必要的医疗服务，不得过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医。

 第二十三条  定点医疗机构应当按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料和电子数据。及时通过医疗保障信息系统全面准确传送医疗保障基金使用有关数据，并与医保智能监控系统实现购销存等实时对接。

 第二十四条  健全医疗服务监控、分析和考核体系。

 (一)贯彻国家《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》，落实协商谈判机制，强化协议条款及指标约束作用；

 (二)常态化监测医药费用增长快、次均费用高、患者自费比例高、检查费用占比高、目录外项目使用多等指标，引导定点医疗机构规范诊疗服务。量化医保协议日常监管考核，将考核结果与医保的费用年终清算、质量保证金的退还、协议续签和终止等挂钩，激励医药机构加强自我管理，规范诊疗行为，发挥基金监管激励和约束作用。

 第二十五条  定点医疗机构及参保人应自觉遵守医疗保险的法律、法规及相关规定，不得以欺诈、伪造证明材料或者其它手段违法违规享受门诊共济待遇。参保人员不得利用其享受门诊共济待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。定点医疗机构不得为参保人员利用其享受门诊共济待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利。对各种违法违规行为严格按照《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规和规章严肃处理，凡涉嫌刑事犯罪的，依法移送司法机关处理。

第七章  附则

 第二十六条  职工门诊统筹基金起付标准、支付比例及最高支付限额等，根据我市经济发展和基金收支情况，由市医疗保障局会同财政部门适时调整。

 第二十七条  本办法由营口市医疗保障局负责解释。

 第二十八条  本办法自2022年12月1日起实施。《关于城镇职工基本医疗保险部分病种门诊统筹试点工作的通知》（营人社发〔2013〕15号）同时废止。

营口市医疗保障局

营口市财政局

营口市卫生健康委员会

营口市人力资源和社会保障局

营口市市场监督管理局

2022年9月22日

 （信息公开形式：主动公开）