盖州市、大石桥市医疗保障局、城区分局，市医疗保障事务中心，各定点医药机构：
2025年全市医药服务工作要以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真贯彻党的二十大、二十届三中全会和国家、省、市医保工作会议精神。坚持稳中求进工作总基调，践行以人民为中心的发展思想，落实市医保局党组的决策部署。履职尽责、各尽其责、层层担责、相互负责。着力完善医药服务政策和机制，持续提高医药服务制度统一性和规范性，统筹兼顾全面深化改革和精细化管理之间的关系，统筹兼顾改革发展和安全稳定之间的关系，全面推动医保、医疗、医药协同发展。
一、重点工作任务
（一）持续深化医保支付方式改革工作
一是实施“一体化”支付方式改革。在国家医保局、医保研究院和省医保局指导下，在全国率先提出“一体化”支付理念的基础上，建立门诊、住院、慢性病、门诊“两病”、异地就医和“医共体”“一体化”支付改革政策，实现医保基金“以收定支、收支平衡”等目标，确保医保基金安全。
二是落实国家DIP病种目录库2.0版本。协助省医保局制定2024年辽宁省目录库，牵头实施全省统一的DIP病种及系数分值，继续推行住院按病种分值付费，康复、慢性精神疾病等按床日分值付费，对中医优势病种继续开展按病种分值付费，扩大日间病房治疗按病种付费范围，配合省医保局做好国家按病种分值付费2.0版在全省及我市的落地实施。
三是持续建立健全改革配套机制。完善落实包括特例单议、意见收集、协商谈判、预付金、数据工作组在内营口市DIP支付方式改革的“五大机制”，推动我市医保支付方式改革工作落实落细。
四是监督指导经办机构做好医保支付工作。监督指导医保经办机构组织做好2024年数据治理、收集以及全市2024年年终平衡结算等工作。
五是监督指导经办机构做好医保支付运行分析工作。监督指导医保经办机构组织做好2020-2024年医保DIP支付方式改革后全市支付变化、医保基金重点支付病种、重点支付机构等运行分析情况，适时牵头推动召开全市DIP支付运行分析大会。
（二）不断优化异地就医管理服务
一是持续巩固异地就医结算覆盖面。将更多符合条件的定点医疗机构依申请纳入门诊慢特病异地就医直接结算范围，作为就医地新增开通慢性阻塞性肺疾病、类风湿关节炎、冠心病、病毒性肝炎、强直性脊柱炎5种门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算服务，扩大我市为外地门诊慢特病就医患者直接结算覆盖面，优化营商环境。
二是组织做好异地就医分析监测工作。组织医保经办机构按时间（季度、半年、全年）、类别（转诊转院、临时外出就医等）、就诊方式（门诊、住院）逐项分析监测，确保基金安全。
三是持续优化异地就医政策。按照国家、省异地就医管理相关政策要求，适时调整异地就医政策，探索将临时外出就医、异地长期居住、转诊转院整合成一种备案方式。
（三）科学动态做好医保“标准化”管理工作
一是持续贯彻落实“医保三大目录”。落实国家、省2024年医保目录、支付标准等政策，监督指导经办机构做好全市“医保三大目录”等18项贯标工作，持续推进医保耗材数据库建立与更新工作。
二是监督指导经办机构完成医保标准化回头看工作。依据《关于进一步加强药品、耗材医保目录标准化管理工作的通知》，持续组织经办机构对全地区双定机构围绕医保药品、耗材目录及编码管理使用标准化开展“回头看”工作，对参保百姓联网报销错误等情况，采取通报批评、约谈主要负责人等方式处理，对于逾期整改不完善的，在协议及DIP支付绩效考核中予以扣减分数、系数等方式处理。
（四）加强定点医药机构协议管理工作
一是持续做好监督指导工作。贯彻落实国家、省医药机构医保协议管理相关政策，在定点申请、专业评估、协商谈判、协议订立、协议履行、协议解除等环节对医疗保障经办机构和定点医药机构进行监督。
二是建立医保定点动态管理机制。按照国家医保局要求，依据公众健康需求、管理服务需要、医保基金收支、区域卫生规划、医疗机构设置规划等，确定营口地区定点医疗机构和定点零售药店的数量，减少定点药店设置数量，增加基层特别是农村医疗机构定点数量，建立动态管理机制，推进定点医药机构协议管理向标准化、精细化、优质化发展。
三是全力推进村卫生室医保定点工作。会同市卫生健康部门，进一步做好村卫生室纳入医保定点管理利好政策、定点条件等推广宣传工作，依申请将更多符合条件的村卫生室纳入医保定点管理。
(五)持续推动处方流转工作
一是规范医保电子处方流转管理。为规范医保药品处方管理，推进电子处方流转，保障参保患者用药安全、便捷，提升医药服务质量，会同市卫生健康、市市场监督部门制定《医保药品外配电子处方流转管理规范（暂行）》，最大限度确保医保电子处方流转工作顺利开展。
二是实现医保电子处方流转。为持续提升参保百姓购药便捷度，持续配合优化升级医保电子处方信息化系统，组织市医保事务中心和全市定点医药机构进行联调联试，确保2025年1月1日起实现所有高值药定点医药机构电子处方流转工作，4月1日实现职工门诊统筹电子处方流转工作。
营口市医疗保障局
2025年2月6日