盖州市、大石桥市医疗保障局，市医疗保障事务中心，各定点医药机构：

为进一步规范医保协议管理，提升医保经办质量和医药服务质量，根据《中华人民共和国社会保险法》《社会保险经办条例》（国务院令第765号）《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）《国务院办公厅 关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（国办发〔2023〕17号）《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医保局令第2号，以下简称2号令）《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医保局令第3号，以下简称3号令）《关于印发<辽宁省基本医疗保险业务经办规程（试行）>的通知》（辽医保办发〔2022〕17号）《关于明确医疗机构和零售药店医疗保障定点管理部分问题的指导意见》（辽医保发〔2021〕5号）《关于做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》（辽医保办发〔2023〕1号）《关于印发辽宁省“互联网+”医疗服务医保支付管理办法（试行）的通知》（辽医保发〔2023〕57号）《关于进一步加强全市医疗保障监督稽核与定点医药机构协议管理工作的通知》（营医保〔2022〕6号）等法律、法规、规章和政策规定，现就进一步加强全市医药机构医疗保障定点协议管理工作提出以下要求，请认真落实。

一、提高认识，严明职责

（一）实施医药机构医保定点管理，有利于提高医疗服务质量，使参保人员获得良好的医疗服务；有利于降低医疗服务成本，控制医疗费用的过快增长；有利于提高医疗卫生资源的利用效率，促进医疗卫生事业的健康发展；有利于医保行政部门、医保经办机构和定点医疗机构、定点零售药店之间权责关系更加清晰，强化政府监管、社会监督、行业自律；有利于维护医保基金安全，进一步优化营商环境。

（二）按照国家医保局第2、3号令要求，医疗保障行政部门负责制定医药机构定点管理政策，在定点申请、专业评估、协商谈判、协议订立、协议履行、协议解除等环节对医疗保障经办机构、定点医药机构进行监督；市医保事务中心负责确定定点医药机构，并与定点医药机构签订医疗保障服务协议，提供经办服务，开展医保协议管理、绩效考核等，各分中心按照属地化管理原则，接受市医保事务中心的领导、监督、指导，负责本辖区定点医药机构日常管理，并做好协议签订工作；定点医药机构应当遵守医疗保障法律、法规、规章及有关政策，按照规定向参保人员提供医疗和药品服务。

（三）盖州市、大石桥市医疗保障局要依法依规履行职责，加强本辖区医保定点医药机构的协议管理。市医保事务中心与定点医疗机构签订协议前，各分中心要先行确认并在协议书上签字盖章，以明确属地管理责任。盖州市、大石桥市医保分中心须按要求及时将市医保事务中心签订的属地定点医药机构服务协议原件、确认的《医疗机构许可证》或《药品零售企业经营许可证》正副本复印件和“评估报告”报本辖区县（市）医保局备案。市医保事务中心要按要求及时将签订的定点医药机构服务协议原件、确认的《医疗机构许可证》或《药品零售企业经营许可证》正副本复印件和“评估报告”报市医保局备案。

（四）市医保事务中心要强化对分中心定点工作的监督、指导，在定点申请、专业评估、协商谈判、协议订立、协议履行、协议解除和绩效考核、档案建设、公示备案等方面建立上下“一盘棋”意识，建立在医保定点工作中分中心向市中心报告、审核、评估、公示、备案等工作制度，切实做到“履职尽责、各尽其责、层层担责、相互负责”。

（五）各定点医药机构要自觉履行协议规定，按规定及时维护医保医师、药师、护士、技师和“医保三大目录”等信息变更，做好本单位信息化建设和医保贯标等工作，并接受经办机构协议履行情况的绩效考核，强化对医保医师、药师、护士等卫生技术人员的管理，规范落实医保基金使用的主体责任。

二、建立标准，严格落实

（六）国家医保局第2号令第六条明确了申请医保定点医疗机构基本条件，第七条明确了申请所需提交的基本材料；3号令第五条明确了申请医保定点零售药店基本条件，第六条明确了申请所需提交的基本材料；《关于明确医疗机构和零售药店医疗保障定点管理部分问题的指导意见》（辽医保发〔2021〕5号）对特殊情况的医疗机构和零售药店纳入医保定点做出了规定；《关于做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》（辽医保办发〔2023〕1号）对定点医药机构开展门诊统筹等做出了规定；《关于印发辽宁省“互联网+”医疗服务医保支付管理办法（试行）的通知》（辽医保发〔2023〕57号）对互联网医药机构纳入医保定点做出了规定。这些都是医药机构医保定点的基本标准，必须严格落实。

（七）市医保事务中心、分中心和各定点医药机构要做好协议定点有关政策的宣传工作。要通过新闻媒体、发放宣传单、现场讲解等形式提升宣传力度，扩大群众知晓度，依法依规依申请将符合条件的村卫生室等基层医疗机构纳入医保定点，更好地为城乡参保人员服务。

三、建立流程，严谨执行

（八）为规范医药机构定点申请、专业评估、协商谈判、协议订立、协议履行、协议解除和绩效考核、档案建设、公示备案等重点环节的管理，在总结经验基础上，我局组织制定了相关项目的工作流程（见附件1至附件10），各级经办机构必须不折不扣地严谨执行。各定点医药机构必须认真履行协议约定和定点要求，在执行过程中遇到问题，要及时逐级上报市医保事务中心，市医保事务中心要将问题和修正意见报我局医药服务科。

四、完善档案，严密管理

（九）市医保事务中心要建立档案管理制度，严密规范档案管理。要按照《档案法》规定建立和管理医保定点医药机构协议档案，要建立定点协议档案目录和保管、借阅等制度。对于档案建立不完善、丢失、伪造、涂改、损毁的，要追究相关人员的责任。

五、依法依规，严肃追责

（十）本通知下发后，我局将全程参与全市新增申请定点住院服务医疗机构、连锁药店、原定点门诊服务医疗机构扩大住院服务机构、高值药使用审批和供应医疗机构、慢特病鉴定医疗机构在定点申请、专业评估、协商谈判、协议订立等方面的监督工作。凡有上述情况，市医保事务中心要在收到申请后5个工作日内逐级书面报至我局医药服务科。

（十一）2024年4月份开始，我局将组织对所有定点医药机构基本条件、信息化建设、医保目录贯标等逐一进行现场复核，达不到标准要求的，予以限期整改，整改期满不达标的，中止或解除医保协议。市医保事务中心要组织制定对定点医药机构履行协议情况的考核评价办法和标准，办法和标准要突出对行为规范、服务质量和费用控制等重点事项的考核评价。

（十二）医疗保障行政部门、经办机构、定点医药机构及工作人员要建立底线思维和红线意识。要主动梳理和堵塞设置上的缺陷、运行中的管理问题、申请评估中的漏洞，要将医药机构医保协议强化管理与“医药反腐”相结合，与落实《医保基金使用监管条例》《社会保险经办条例》相结合，一经发现违法违规问题，对经办机构、定点医药机构要依法查处，对行为人要严肃追责，直至依法移送纪检监察、司法机关处理。

    各单位在执行中遇到问题，请与我局医药服务科联系。   

联系人：王林雳         联系电话：6650277

附件：1.医药机构申请医保定点流程图

2.医药机构医保定点专业评估流程图

3.医药机构定点协议协商谈判流程图

4.医药机构定点协议签订流程图

5.定点协议评估公示、签订备案流程图

6.定点医药机构信息变更流程图

7.定点医药机构协议履行监管流程图

8.定点医药机构绩效考核流程图

9.定点医药机构医保协议解除流程图

10.定点医药机构医保协议档案管理流程图

营口市医疗保障局

2024年3月26日

（主动公开）