一、政策依据

根据《关于规范全省门诊慢特病保障制度的通知》（辽医保发〔2022〕17号）《关于规范全省门诊慢特病保障政策的通知》（辽医保发〔2023〕10号）要求，结合我市实际，调整我市门诊慢特病政策。

二、主要内容

（一）调整病种范围。一是增加10个门诊慢特病病种，包括慢性心力衰竭、心房颤动、慢性阻塞性肺疾病三种门诊慢性病；溃疡性结肠炎、银屑病、多发性肌炎/皮肌炎、子宫内膜异位症、布鲁氏菌病、儿童生长激素缺乏症（未成年人）、康复治疗（未成年人）七种门诊特殊病。二是扩大“其他内分泌代谢疾病（未成年人）”病种范围，在肝豆状核变性基础上，增加儿童（未成年人）糖尿病（包括1型糖尿病和2型糖尿病或单基因糖尿病）、新生儿甲状腺功能减退症（需要左甲状腺素钠片治疗6个月及以上的）、甲状腺功能亢进症或减退症、苯丙酮尿症、尼曼—皮克病、先天性肾上腺皮质增生症（21—羟化酶缺陷症）、原发性肾上腺皮质功能减退症、尿崩症、戈谢氏病。三是将白血病合并到恶性肿瘤。   

（二）规范支付政策。根据省局支付限额指导线，将艾滋病支付限额由职工医保2000元/季、居民医保1800元/季调整为职工医保2400元/季、居民医保2200元/季。将器官移植抗排异治疗调整为职工医保认定第1至3月合计20000元，第4至6月合计16500元，自第7月开始按照13500元/3个月的标准支付；居民医保认定第1至3月合计19000元，第4至6月合计15000元，自第7月开始按照12000元/3个月的标准支付。

（三）新增保障范围。新增艾滋病、结核病、乙型肝炎和丙型肝炎、康复治疗（未成年人）共5个病种的费用保障范围，供定点医疗机构诊疗时参考使用。

（四）优化认定标准。省局经专家评估后，调整了恶性肿瘤、透析、耐药性结核病、乙型肝炎、丙型肝炎、严重精神障碍、脑卒中、糖尿病（合并症和并发症）8个病种的认定标准。

（五）完善异地就医政策。明确符合异地住院就医政策的门诊特殊病参保人员，在原就诊医院的复诊、复查费用，纳入门诊特殊病报销范围。明确临时外出就医的恶性肿瘤放化疗患者按同一放化疗周期住院结算办法结算，只计算一次起付标准。省内异地就医的参保人员，可选择在长期居住地（定点医疗机构）按规定流程进行认定，认定结果参保地承认，不需要参保人返回参保地认定。

三、执行时间

1.新增病种、部分病种调整限额政策自2023年10月1日起实施。

2.其他政策自发文之日起实施。

解读单位：营口市医疗保障局待遇保障科

解读人：张晓林

解读人办公电话：6658506