徐悦代表：

您提出的《关于提高儿童重大疾病医保报销比例的建议》收悉，经商市财政局、市卫健委，现答复如下：

根据《国家医保局财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号），“国家在基本医疗保障制度基础上，统一制定特殊人群保障政策，地方不得根据职业、年龄、身份等自行新出台特殊待遇政策。”因此，您提出的提高儿童重大疾病医保报销比例的建议，市级医疗保障部门无法采纳执行。

市医保局高度重视儿童的医疗保障工作，在国家、省医疗保障待遇清单制度框架内不断健全以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险等共同发展的多层次医疗保障制度体系，持续减轻包括未成年人在内的人民群众医疗费用负担。

一是执行国家、省医保药品目录，做好儿童药集采工作。为适应儿科临床诊疗水平的提升和参保患者用药需求的变化，自2018年国家医保局成立以来，连续多年开展医保药品目录调整，及时将符合条件的儿童药按程序纳入医保药品目录。按通用名统计现行目录内儿童药总数约600种，覆盖肿瘤、抗感染、消化等多个治疗领域，如甲氨喋呤、阿扎胞苷、伊马替尼等儿童白血病治疗一线用药均已纳入目录，基本能够满足参保儿童的临床用药需求。其中谈判新增纳入目录的34个独家儿童用药大幅降价，切实减轻了参保儿童的经济负担。

二是按照有关规定，未成年人可参加城乡居民医保并享受相应待遇。积极落实“新生儿一件事”要求，做好新生儿参保工作。未成年人参加居民医保个人缴费低于成年人，2023年未成年人个人缴费标准为285元。统筹基金年度内最高支付限额为7万元，政策范围内住院费用报销比例达到70%以上。居民医保开展普通门诊统筹和门诊慢特病保障工作。普通门诊统筹按费用而非病种对门诊医疗费用进行保障，年度支付限额为300元；对于部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用纳入门诊慢特病统筹基金支付范围。

三是对于发生高额医疗费用的患者可通过大病保险给予进一步保障。居民大病保险起付标准按全市上一年度全口径城乡居民人均可支配收入的50%确定，年度最高支付限额不设封顶线。实行分段补偿，具体补偿标准如下：5万元以内（含5万元）补偿比例为60%；5万元以上至10万元（含10万元）补偿比例为65%；10万元以上补偿比例为70%。血液病患儿、恶性肿瘤患儿补偿比例为70%。苯丙酮尿症患儿（0-18岁）在定点救治机构发生的符合规定的诊疗和特食门诊费用由大病保险基金支付，不设起付标准，补偿比例为70%。

四是未成年人被民政部门认定为特困人员、孤儿、低保对象、低保边缘家庭成员、因病致贫重病患者等，以及被乡村振兴部门认定为返贫致贫人口、纳入监测范围的易返贫致贫人口的，可以享受我市重特大疾病医疗保险和医疗救助待遇。这部分人员参加城乡居民医保个人缴费部分给予全额或定额资助。大病保险起付标准为普通参保居民的50%。2023年1月1日起，特困人员、孤儿、低保对象和返贫致贫人口的大病保险支付比例由70%提高至75%。医疗救助统一按费用救助模式。基本救助能满足90%左右救助对象的救助需要，10%左右的救助对象需要倾斜救助进一步补偿。总的救助限额达到4万元，救助待遇总体上有较大幅度提升。困难群体中患有严重精神障碍的未成年人因精神疾病在定点医疗机构住院治疗，其合规医疗费用经基本医保、大病保险等补充医疗保险支付后，医疗救助再按住院床日给予定额救助并直接支付给定点救助医疗机构，个人不再承担基本医保目录范围内的医疗费用。

五是积极做好异地就医直接结算工作。坚决贯彻落实国家、省关于异地就医直接结算工作部署，出台《关于贯彻落实辽宁省医疗保险异地就医结算管理办法（2022版）的通知》，儿童等参保人员在异地就医住院服务享受即（免）申即享待遇，简化了服务流程，异地就医住院报销比例也有较大幅度提升。

六是积极鼓励市场力量建立与基本医保相衔接的普惠型补充医疗保险。市医保局联合相关部门及时转发关于促进全省普惠型商业健康保险发展进一步健全多层次医疗保障体系的指导意见的通知，鼓励家属为其子女购买首款辽宁专属、政府指导、普惠全民的“惠辽保”，进一步减轻未成年人特别是患重特大疾病儿童的医疗费用负担。

市卫健部门高度重视未成年人重大疾病医疗救治管理工作。一是2018年国家卫生健康委等6部门联合印发 《关于开展儿童白血病救治管理工作的通知》(国卫医发〔2018〕16号)，建立完善诊疗体系，提高救治管理水平，同时完善药品供应和综合保障制度。2019年，在儿童白血病救治管理工作取得显著成效的基础上，进一步扩大救治保障病种范围，5部门联合印发《关于开展儿童血液病、 恶性肿瘤医疗救治及保障管理工作的通知》(国卫医发〔2019〕50号), 将相对发病率高、治疗效果好、费用负担重的10种儿童血液病、恶性肿瘤病种纳入到救治管理和保障体系。2020年1月，国家卫健委印发《关于进一步做好儿童重大疾病救治管理工作的通知》(国卫办医发〔2020〕22号)，进一步推动该政策有效落实、落地、落细。市卫健委严格执行落实国家相关政策措施，将营口市中心医院及各县（市）区中心医院确定为定点救治医院，并加强对相关诊疗指南及诊疗规范的培训，提升医疗机构诊疗能力。二是关于加大健康科普和宣传引导力度，养成健康良好生活方式。根据《健康中国行动（2019-2030年）》和 《全民健康素养促进行动规划（2014-2020年）》等要求，持续实施全民健康素养促进行动，提高居民婚前孕前体检及产前筛查、科学就医、正确急救等方面的健康素养，大力开展健康素养促进项目和基本公共卫生服务健康教育项目，倡导科学的健康理念，普及健康生活方式，引导群众减少有害食品和有害环境不利因素接触等，降低儿童血液病、恶性肿瘤发病率。

此外，贫困家庭儿童患有重大疾病的也可申请特定的医疗费用资助。如中国红十字会实施的“红十字天使计划”，是对农村患有先天性心脏病的贫困儿童提供医疗救治，根据自付金额予以5000元至30000元不等的资助。

下一步，市医保局将贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》，持续深化医疗保障制度改革，完善医保目录动态调整机制，优化药品目录结构，完善异地就医直接联网结算政策，持续完善多层次医疗保障体系建设，不断提高保障能力和精准度，减轻未成年人大病看病用药负担，持续有效增强参保群众获得感、幸福感。市卫健委将进一步优化儿童白血病、恶性肿瘤诊疗体系、加强信息登记管理与医疗质量控制，更好地保障患儿健康。市财政局将做好基本医保、大病保险、医疗救助等各项专项资金的管理，确保资金安全使用，发挥最大效益。

感谢您对医保工作的关心和支持，并对我们的工作提出宝贵意见和建议。