营口市“十四五”医疗保障规划

为深入贯彻党中央关于全面建立中国特色医疗保障制度的精神，全面落实习近平总书记关于医疗保障工作的重要讲话、重要指示批示要求，推动我市医疗保障事业高质量发展，助力健康营口建设，根据《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《国务院办公厅关于印发“十四五”全民医疗保障规划的通知》《中共辽宁省委、辽宁省人民政府关于印发贯彻落实<中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见>若干措施的通知》《辽宁省医疗保障局关于印发辽宁省“十四五”医疗保障规划的通知》《营口市国民经济和社会发展第十四个五年规划和二〇三五年远景目标纲要》等文件精神，结合营口市实际，编制本规划。

第一章  发展环境

第一节  发展基础

“十三五”期间，在市委、市政府的正确领导下，在省医疗保障局的指导下，市医疗保障局通过完善医保待遇政策、深化支付方式改革、推进药品保障供给侧改革、强化基金监管等系列举措，全面完成“十三五”时期各项任务，确保人民群众享受更加公平可及的医疗保障服务，确保医保基金安全可持续运行，推动医疗、医药、医保协调发展，为“十四五”时期医疗保障事业高质量发展奠定了坚实基础。

——医疗保障制度更加完善。全面实施统一的城乡居民基本医疗保险和大病保险制度；职工基本医疗保险与生育保险合并实施；居民医保、大病保险及医疗救助实现市级统筹。

——医保扶贫成果显著。坚决贯彻落实中央、省、市关于全面打赢脱贫攻坚战的重要讲话精神和决策部署，聚焦“贫困人口基本医疗有保障”，强化组织领导，压实工作责任，实现了建档立卡贫困人口“全额资助全员参保、三重保障无缝衔接、经办服务倾斜下沉”的工作目标，全面完成医疗保障脱贫攻坚政治任务，扎实筑牢了贫困人口医疗保障网，以全民健康助力全面小康。

——积极应对新冠肺炎疫情。落实疫情救治医疗保障政策，增加预拨款，确保定点医疗机构不因资金问题影响救治；临时性扩大医保基金支付范围、取消针对确诊患者的支付限制，确保患者不因费用问题影响就医。有针对性地阶段性减征职工医保费11497万元，惠及15798家企业，有效缓解企业经营困难，全力支持复工复产。优化经办服务，疫情期间创新居民医保缴费方式，通过建行“裕农通”的“非接触式”缴费，累计缴费人数73.5万余人，缴费金额近2.19亿元。

——医保基金监管全面从严。建立医疗保障基金监督管理部门协同机制和联合惩戒机制，形成打击欺诈骗保高压氛围。畅通投诉举报渠道，落实举报奖励制度，积极引入社会监督和第三方力量，不断完善基金监管工作机制。持续推进全市定点医药机构监督检查全覆盖，共处行政罚款359万元，拒付统筹基金20461万元，有效遏制欺诈骗保蔓延势头。

——支付方式改革持续深化。在预算管理基础上，全面推行住院医疗费用以DIP付费为主、按床日分值、按项目付费为辅，门诊以按人头付费为主的多元复合式医保支付方式改革，同步推进了医保定点、绩效考核、基金监管、信用评价等多领域联动改革。促进了定点医疗机构医保精细化管理，提高医保基金使用效率，减轻参保人医疗费用负担，被列为国家医保支付制度改革试点市。

——药品保障供给侧改革扎实推进。全面开展药品集中带量采购，破除“以药补医”机制，取消药品加成，中选药品价格平均降幅达到54%。开展医用耗材“同城同价”工作，平均降幅16%，降低了医用耗材使用价格，确保统筹区内患者同等价格、同等医保报销标准，有效减轻了患者就医负担。

——医疗保障服务管理体系更加完善。医疗保障服务能力不断提升，全面推进政务服务“一网通办”，政务服务事项实现清单管理，医保精细化管理持续加强，便民措施进一步提升，医保协议管理更加规范，“一单式”结算更加高效便捷，经办流程更加简化，办理渠道进一步拓展，办理时限持续缩减，异地就医服务更加便利。

第二节  面临挑战

同时也要看到，我市已进入深度老龄化阶段，老年群体医疗需求提高，医疗费用增长加快与基金筹资增长放缓之间的矛盾日益突出；医疗领域新设备、新技术、新药品的应用，极大地刺激了医疗消费的增长，医保基金支出规模不断攀升，2016年以来基金支出规模平均增幅在9%以上；受国际国内多种复杂因素影响，经济增速明显放缓，医保基金收支平衡压力进一步加大；医疗保障工作涉及利益主体多，管理链条长，欺诈骗保、过度医疗等违法违规问题屡禁不止，基金监管形势复杂、难度加大；此外，信息化和标准化建设相对滞后，服务模式和管理方式还不够科学高效，多层次医疗保障体系发展不充分，这些问题都在一定程度上制约了医疗保障事业的高质量发展。

第三节  发展机遇

“十四五”时期是实现医疗保障事业高质量发展的关键期。《辽宁省国民经济和社会发展第十四个五年规划和二〇三五年远景目标纲要》《营口市国民经济和社会发展第十四个五年规划和二〇三五年远景目标纲要》明确了未来5-10年医疗保障制度改革的总体要求和主要任务；《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《中共辽宁省委、辽宁省人民政府关于印发贯彻落实<中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见>若干措施的通知》为医疗保障制度改革提供了政策支撑。推进新时代营口全面振兴、全方位振兴，为深化医疗保障制度改革、加快建立多层次医疗保障体系奠定了坚实的经济基础和社会基础；人民群众对美好生活的追求激发了多层次、多样化的健康需求，为医疗保障事业发展创造了更为广阔的空间；医疗保障局组建和职能的整合，为实现医保治理体系和治理能力现代化提供了有力的组织保障。以上有利因素为“十四五”期间我市医疗保障事业发展营造了良好的外部环境和发展机遇。

第二章  总体要求

第一节  指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大和十九届历次全会精神，坚持新发展理念，坚持推动高质量发展，坚持以供给侧结构性改革为主线，坚持以人民健康为中心，加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，通过统一制度、完善政策、健全机制、提升服务，增强医疗保障的公平性、协调性，发挥医保基金战略性购买作用，推进医疗保障和医药服务高质量协同发展，促进健康营口战略实施，实现医疗保障事业更高质量、更有效率、更加公平、更可持续的发展目标，为新时代营口全面振兴、全方位振兴提供有力支撑。

第二节  基本原则

坚持党的全面领导。始终坚持党对医疗保障工作的领导，牢牢把握新发展阶段的要求，坚持制度的统一性和规范性，强化制度刚性约束，为医疗保障制度成熟定型提供根本保证。

坚持以人民健康为中心。把维护人民群众生命安全和身体健康放在首位，深入实施健康营口行动，提供更加公平、更加充分、更高质量的医疗保障，使改革发展成果更多惠及参保群众，增进民生福祉，促进社会公平，推进共同富裕。

坚持保障基本、更可持续。坚持实事求是，尽力而为、量力而行，把保基本理念贯穿始终，科学合理确定保障范围和标准，纠正过度保障和保障不足问题，提高基金统筹共济能力，防范和化解基金运行风险。

坚持系统集成、协同高效。准确把握医疗保障各方面之间、医疗保障领域和相关领域之间改革的联系，统筹谋划，协调推进，汇聚改革合力，推动医疗保障改革取得更大突破。

坚持精细管理、优质服务。深入推进医保领域“放管服”改革，加强管理服务能力建设，优化定点医药机构管理，健全基金监管长效体制机制。统筹提升线上、线下服务水平，为群众提供更优更快更贴心的服务。

坚持共享共治、多方参与。促进多层次医疗保障有序衔接、共同发展，形成政府、市场、社会协同保障的格局。强化多主体协商共治，调动各方面积极性，凝聚改革发展共识，提高医疗保障治理水平。

第三节  发展目标

到2025年，医疗保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务，医疗保障政策规范化、管理精细化、服务便捷化、改革协同化程度明显提升。

——建设公平医保。全市基本医疗保障制度更加规范统一、成熟定型，各方责任更加均衡，待遇保障机制更加公平适度，保障范围和标准与经济发展水平更加适应，制度间、人群间、区域间差距逐步缩小，公共服务体系更加健全。人人享有医疗保障目标基本实现，基本医疗保险覆盖城乡95%以上人口。

——建设法治医保。医疗保障制度法定化程度明显提升，定点医药机构管理更加高效，基金监管制度体系更加完善，行政执法更加规范，全社会医保法治观念明显增强。

——建设安全医保。基金运行更加安全稳健，信息安全管理持续强化，防范和化解因病返贫致贫长效机制基本建立，医疗保障安全网更加密实。

——建设智慧医保。医疗保障信息化水平显著提升，医疗保障信息平台全面建成，“互联网+医疗健康”医保服务不断完善，医保大数据和智能监控全面应用，医保电子凭证普遍推广，就医结算更加便捷。

——建设协同医保。医疗保障和医药服务高质量协同发

展，医保支付机制更加管用高效，以市场为主导的医药价格

和采购机制更加完善，医疗服务价格调整更加灵敏有度。

注：①指“十四五”期间基本医疗保险参保率稳定在95%以上，即以常住人口为基数，包括在我市参保及外市参保的全部人员。

②指到2025年开展国家和省级药品集中带量采购品种达500个以上。

③指到2025年开展国家和省级高值医用耗材集中带量采购品种达5类以上。

④指住院费用跨省直接结算人次占全部住院跨省异地就医人次的比例。

第三章  健全多层次医疗保障制度体系

第一节  推进全民依法参加基本医疗保险

全民参保是发挥基本医保公平普惠功能的基础性工作。要持续推进全民依法参加基本医疗保险，精准扩大参保覆盖面，不断提升参保质量，为全民享有公平可及的基本医疗保障奠定坚实基础。

完善参保政策。职工和城乡居民依法参加基本医疗保险，实行分类保障。用人单位就业人员随单位参加职工基本医疗保险（以下简称职工医保）；除职工医保应参保人员以外的其他所有城乡居民参加城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）；灵活就业人员可根据自身实际选择参加职工医保或居民医保。落实困难群众分类资助参保政策。

压实参保责任。将参保扩面任务纳入各级政府绩效考核指标，充分发挥各县（市）区、乡镇（街道）、村（社区）促进参保的主体责任。医疗保障、税务、市场监管、教育、民政、乡村振兴等部门各司其职，形成合力，共同促进全民参保。

实施精准参保扩面。根据常住人口、户籍人口、就业人口、城镇化率等指标，合理确定年度参保扩面目标。职工医保逐步实现以本地区劳动就业人口作为参保扩面对象，居民医保逐步实现以本地区非就业居民作为参保扩面对象，鼓励新就业形态从业人员等灵活就业人员稳定参加职工医保。建立健全与公安、民政、卫生健康、市场监管、税务、教育、人力资源社会保障、乡村振兴等部门的数据共享交换机制，加强部门数据比对，及时掌握新生儿、幼儿、学生、新就业人员和新增常住人口等重点人群信息，建立健全覆盖全民的参保数据库，加快实现参保信息互联互通、动态更新、实时查询，有序清理重复参保，全面提升参保信息质量。

优化参保缴费服务。深化医疗保险费征收体制改革，提高征缴效率。优化城乡居民参保缴费服务，压实乡镇、街道在参保征缴中的责任。加强医疗保障、税务部门和商业银行等“线上+线下”合作，丰富参保缴费便民渠道。适应人口流动和就业转换需要，做好跨统筹地区流动人员基本医保关系转移接续工作。强化以参保人为核心的服务理念，加强参保政策宣传，优化参保缴费服务，推广应用移动端、在线平台等多样化缴费渠道，提高参保服务便利性，促进应保尽保。

第二节  健全基本医疗保障筹资运行机制

合理筹资、稳健运行是医疗保障制度可持续的基本保证。要结合市情、各方承受能力及健康需求科学合理筹资，切实加强基金运行管理，加强风险预警，坚决守住不发生系统性风险底线。

完善筹资缴费政策。继续实行职工医保由用人单位和个人共同缴费，居民医保个人缴费和财政补助相结合的筹资方式。落实国家、省关于职工医保基准费率制度，根据我市经济社会发展和医保基金承受能力等情况，按规定动态调整缴费基数和费率，根据省统一政策，逐步调整我市职工医保退休人员享受待遇所需的缴费年限；落实国家、省关于居民医保财政补助与个人缴费的有关规定，根据我市经济社会发展水平和居民人均可支配收入合理确定筹资额。加大财政对医疗救助的投入，拓宽医疗救助筹资渠道。

提高基金统筹层次。按照制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的标准，全面做实基本医疗保险市级统筹。按计划完成原新农合结余资金上划管理。修订我市公务员医疗补助管理办法，保障县（市）区公务员医疗待遇，补齐我市市级统筹最后一块短板。理顺盖州市、大石桥市城乡医疗救助经办管理体制。

防控基金运行风险。科学编制医疗保障基金收支预决算，完善“以收定支、收支平衡、略有结余”的总额预算编制机制，深化住院与门诊、药品（耗材）与医疗服务、统筹地区内就医与转外就医等之间的分项预算机制。加强预算执行监督，全面实施预算绩效管理，强化绩效监控、评价和结果运用。加强基金中长期精算，健全基金运行风险评估、预警机制，健全与经济发展水平和基金承受能力相适应的待遇动态调整机制，统筹基金累计结余可支付月数控制在合理水平。高度重视人口老龄化挑战和职工医保基金运行风险，统筹运用筹资、待遇等政策杠杆，及时有效化解风险，确保基金运行稳健可持续。

第三节  完善基本医疗保障待遇保障机制

公平适度的待遇保障是增进人民健康福祉的内在要求。坚持尽力而为、量力而行，科学合理确定医疗保障待遇水平，强化基本医疗保险、补充医疗保险、医疗救助三重保障衔接，增强基础性、兜底性保障功能，切实减轻人民群众就医负担。

促进基本医疗保险公平统一。职工医保与居民医保分类保障，基金分别建账、分账核算。严格执行全国统一的基本医疗保险药品和医用耗材目录，建立健全医保支付政策。全面落实医疗保障待遇清单制度，全面梳理我市基本制度、基本政策及各项待遇标准，厘清待遇支付边界，依权限调整政策，规范政策制定流程，防止过度保障和保障不足，促进医疗保障制度法制化、决策科学化、管理规范化。与待遇清单制度不相符的政策措施，按照国家和省规定时限完成清理规范，并做好政策平稳衔接。

巩固住院保障水平。发挥基本医疗保险的主体保障功能，完善居民大病保险、职工大额医疗费用补助等补充医疗保险政策，合理确定起付线、支付比例、年度支付限额等待遇标准，稳步提高住院待遇水平和重特大疾病保障能力，职工和居民医保政策范围内住院费用综合报销比例分别达到80%和70%。完善职工大额医疗费用补助政策，政策范围内补助支付比例不低于75%，封顶线不低于50万元。

健全门诊保障机制。规范门诊慢特病政策，按省政策统一病种范围、认定标准、保障模式。改革职工医保个人账户，建立健全职工医保门诊共济保障机制，稳步提高职工医保门诊统筹保障水平。完善居民医保门诊保障政策，全面落实高血压糖尿病等门诊用药保障政策，逐步提高居民普通门诊统筹最高支付限额。

统一规范医疗救助制度。医疗救助全面覆盖民政、乡村振兴等部门认定的各类困难群众以及因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者。制定《营口市健全重特大疾病医疗保险和救助制度办法》。建立健全救助对象及时精准识别机制。规范救助费用范围，合理确定救助标准，对不同救助对象实施分层分类救助，探索将按病种救助方式统一调整为按费用救助。加大财政对医疗救助的投入力度，增强医疗救助托底保障能力，合理控制困难群众政策范围内自付费用比例，逐步提高年度救助限额。巩固脱贫攻坚成果，有效衔接乡村振兴战略，建立健全防止因病返贫致贫长效机制，做好低收入人口动态监测和常态化帮扶救助工作。综合施策降低农村低收入人口看病就医成本，引导合理诊疗，促进有序就医，整体提升农村医疗保障和健康管理水平。完善疾病应急救助管理运行机制，确保需急救的急重危伤病患者不因费用问题影响及时救治。

完善重大疫情医疗救治费用保障机制。落实重大疫情救治周转金制度，在突发疫情等紧急情况时，依据疫情医疗救治需要及时向救治机构预拨周转金，确保医疗机构先救治、后结算。实施疫情救治医疗费用医疗保险、医疗救助和财政补助综合保障，全面落实重大疫情医疗救治医保支付政策，对疫情救治所需药品及医疗服务项目的支付范围、待遇标准、门诊保障等予以适当倾斜，全面实现重大疫情异地就医救治费用直接结算，确保患者不因费用问题影响就医。落实国家、省特殊群体、特定疾病医药费豁免制度和有针对性免除医保目录、支付限额、用药量等限制性条款，减轻困难群众就医就诊后顾之忧。

完善生育保险政策措施。适应人口长期发展战略，完善生育保险待遇政策，优化生育保险经办服务，切实保障女职工就业及生育权益，建立健全生育保险可持续发展的制度体系和运行机制。按照国家、省工作部署，积极支持三孩生育政策落地实施。全面做好生育保险对参保职工生育医疗费用、生育津贴等待遇的保障。规范生育医疗待遇支付管理，推进生育医疗费用支付方式改革，住院分娩按病种支付，产前检查按人头支付，控制生育医疗费用不合理增长，降低生育成本。统筹做好城乡居民和灵活就业人员生育医疗待遇保障工作。

第四节  稳步建立长期护理保险制度

积极应对人口老龄化，坚持以人为本、独立运行、保障基本、责任共担、机制创新、统筹协调，探索形成适应我市经济发展水平和老龄化发展趋势的长期护理保险制度政策框架，适时建立长期护理保险制度。形成互助共济、责任共担的多渠道筹资机制。执行长期护理保险基本保障项目目录，合理确定待遇保障范围和基金支付水平。落实长期护理保险服务管理规范、标准体系。健全长期护理保险经办服务体系。完善管理服务机制，引入社会力量参与长期护理保险经办服务。鼓励商业保险机构开发商业长期护理保险产品。

第五节  支持各类医疗保障互补衔接

适应新时代人民群众不断提升的健康需求，坚持共建共治共享，统筹调动政府、社会、市场各种力量，促进商业健康保险高质量发展，支持工会等社会团体、慈善组织、网络互助平台开展多种形式的医疗互助活动，更好满足人民群众多元化保障需求。

鼓励商业健康保险发展。鼓励商业保险机构加强产品创新，提供包括医疗、疾病、康复、照护、生育等多领域的综合性医疗保险产品和服务，引导保险机构创新完善保障内容，提高保障水平和服务能力。鼓励将医疗新技术、新药品、新器械应用纳入商业健康保险保障范围。支持商业保险机构与中医药机构合作开展健康管理服务，开发中医治未病等保险产品。鼓励商业保险机构开发与基本医疗保险相衔接的普惠型商业健康补充医疗保险产品，更好覆盖基本医疗保险不予支付的费用。加强基本医疗保险与商业健康险信息、服务资源共享，进一步推进医疗保险和商业保险一站式结算。

支持医疗互助有序发展。坚持职工医疗互助的互济性和非营利性，发挥医疗互助低成本、低缴费、广覆盖、广受益的优势，加强医疗互助与职工医保的衔接，更好减轻职工医疗费用负担。依托全国统一的医疗保障信息平台，推动医疗保障与医疗互助信息共享，充分发挥医疗保险和医疗互助的协同效应。

加强监督管理。规范商业保险机构承办大病保险业务，建立并完善参与基本医疗保险经办的商业保险机构绩效评价机制。落实行业监管部门责任，加强市场行为监管，突出商业健康保险产品设计、销售、赔付等关键环节监管。加强监督管理和信息披露，推动医疗互助科学设计、规范运营。

第四章  优化医疗保障协同治理体系

第一节  持续优化医疗保障支付机制

按照“保基本”原则，聚焦临床需要、合理诊治、适宜技术，完善医保目录、协议、结算管理，实施更有效率的医保支付政策，更好保障参保人员权益，增强医保对医药服务领域的激励约束作用。

持续完善医保目录管理。立足基金承受能力，适应群众基本医疗需求和临床技术进步，根据医保目录管理权限，持续做好药品、医疗服务项目、医用耗材医保目录落实工作。严格执行全省统一的医疗服务项目目录，按规定程序将纳入我省支付范围的优势中医医疗服务项目在我市落地实施。加强医保医用耗材管理，跟进国家和省级医用耗材医保准入管理要求，做好医用耗材医保目录调整衔接。联动药品、医用耗材的谈判准入和集中采购，完善药品和医用耗材医保支付标准形成机制，实现目录调整、支付管理更加规范化、制度化。在满足临床需求的前提下，引导定点医疗机构优先配备和使用医保目录内药品和医用耗材。支持“互联网+医疗健康”等新业态医药服务发展。

持续深化医保支付方式改革。完善医保基金总额预算办法，实现以区域医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制。健全医保经办机构与定点医疗机构之间协商谈判机制，通过医疗机构集体协商，科学制定总额预算指标。大力推进大数据应用，全面实现定点医疗机构电子病历实时传输。分类推进医保支付方式改革，针对普通住院服务，全面实行按病种分值付费方式，开展基于大数据的病种分值付费（DIP），全面减少按项目付费，到2025年，普通住院服务按病种分值付费方式支付占比达到80%以上。针对医疗康复、精神疾病、部分传染病等全面实施按床日分值付费。开展日间手术、日间化疗医保支付，探索建立适应门诊保障机制的付费方式，实施对中医特色优势病种的医保支付倾斜政策，支持中医药事业发展。完善紧密型医疗联合体医保支付政策，探索对县域医共体实行DIP支付政策下的总额预算管理，强化对基金使用的考核管理，依据考核结果实施结余留用、合理超支分担。

规范创新医保协议管理。结合我市基金承受能力、医药供给资源配置、参保人员就医购药需求等，确定我市定点医药机构的数量、分布等规模布局。落实省医保关于医药机构定点申请、专业评估、协商谈判、协议签订等有关规定，简化优化流程，将符合条件的定点医药机构纳入医保协议管理范围。执行全省统一的服务协议范本。创新“互联网+医疗”等新型服务管理模式，建立互联网医院、第三方医疗服务机构等新型机构的医保管理机制，以门诊慢特病为重点，推进线上处方流转、药品配送服务和医保结算。落实行政协议管理有关规定，强化各方履行协议的法律责任和义务。探索跨区域经办机构协同管理。落实定点医药机构履行协议考核机制，加强定点医药机构医保服务行为规范、服务质量和医疗费用控制管理、投诉举报等方面的考核评价，落实定点医药机构退出及末位淘汰管理机制。

第二节  改革完善医药价格形成机制

深化集中采购制度改革，健全药品和医用耗材价格形成机制，提高价格治理能力，引导医药产业、医疗机构健康持续发展。充分发挥医药价格形成机制的积极作用，促进人民群众享有高质量、有效率、能负担的医药服务。

加强药品和医用耗材集中采购管理。落实国家、省组织的药品和医用耗材集中带量采购结果，持续开展医保基金与医药企业直接结算货款。落实省药品和医用耗材医保支付标准与集中采购价格协同；落实医保资金结余留用政策，鼓励医疗卫生机构优先使用中选产品。适时开展医用耗材综合治理联动改革试点，促进行业健康有序发展。做好检验检测试剂联合议价工作。做好医药价格和药品供应保障信息监测，及时调剂处理、报告药品供应异常信息。

做好医药服务价格管理。强化联动和部门协同，落实省医疗服务项目准入制度，鼓励医疗新技术及时进入临床使用。按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，开展权限范围内的医疗服务价格动态调整，稳妥有序推进医疗服务价格优化，逐步理顺医疗服务价格比价关系，充分体现医务人员技术劳务价值。

第三节  加快健全基金监管机制

着力推进监管制度体系改革，基本建成医保基金监管制度体系和执法体系，形成以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局。

完善医保基金监督检查机制。全面推行“双随机、一公开”监督模式，落实行政执法“三项制度”。建立和完善日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查等多形式相结合的检查制度。严格执行医保行政执法程序，有效限制行政处罚自由裁量权。进一步强化经办机构协议管理、费用监控、稽查审核工作职责，建立完善常态化、全覆盖的医保结算费用审核机制，加强稽核。通过政府购买服务积极引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量参与基金监管。实施医保基金网格化监管，建立“五位一体”的网格化监管模式，组建网格化监管队伍，加强多部门协同，上下联动，落实医保基金监督检查全覆盖。

全面推进医保智能监控。进一步完善医保智能监控系统，覆盖全部定点医药机构，加强大数据分析应用，对基金支出风险进行预警。持续完善基础信息库、医学知识库，健全智能监控规则，提升智能监控功能，实现事前、事中、事后全链条监管，实现智能审核全覆盖。加快建立完善医保实时监控系统，开展定点医疗机构医务人员用药、诊疗行为、药品及医用耗材进销存实时管理。建立适合按病种分值付费（DIP）支付方式的智能监管模式。推广应用“互联网+”、视频监控、生物识别等技术，提升智能监控能力和水平。探索将长期护理保险纳入监控范围。

加强医保信用体系建设。完善定点医药机构信息报告制度。建立定点医药机构、医保医师和参保人医保信用记录、信用评价制度、积分管理制度。落实定点医药机构、医保医师综合考评机制，将考评结果同信用评价、分级监管紧密关联。开展医保领域守信联合激励对象和失信联合惩戒对象名单管理工作，依法依规实施守信联合激励和失信联合惩戒。

加强医保基金综合监管。完善多部门协同监管机制，加强与公安、卫生健康、市场监管、民政、财政、审计等部门的沟通，开展协同监管、联合执法工作，加强信息共享和互联互通，综合运用协议、行政、司法等手段，落实“一案多查、一案多处”。加强行刑衔接，严厉打击欺诈骗保等违法违规行为，维护参保人权益。完善医疗保障信息披露制度和经办机构基金收支、结余和收益情况定期公告制度。强化社会监督，落实医保社会监督员制度。畅通举报通道，有效落实举报奖励机制。加大宣传力度，公布打击欺诈骗保成果，曝光典型案例，强化舆论监督。

加强基金监管能力建设。进一步完善医保基金监管执法体系，加强行政执法力量，有效提高全市行政执法能力和水平。强化行政执法技术手段，完善行政执法系统、智能监控系统、决策分析系统、信用管理系统建设，推进全市执法规范化、标准化。进一步加强医保行政监管与经办协议管理的有效衔接，形成监管合力，提高监管效能。完善经办机构内部控制制度，有效防范和化解基金支出风险，完善内部控制流程，建立基金风险预警机制。定期聘请第三方机构对经办机构内控风险进行评估。加强财政资金保障，通过政府购买服务加强基金监管力量，推进医保监督执法机构规范化和执法装备标准化建设。

第四节  协同建设优质高效的医药服务供给体系

医药服务供给体系是医疗保障的依托。要以高质量发展为目标，优化医药服务资源配置，健全医疗卫生服务体系，提高药品供应和安全保障能力，不断激发医药服务供给侧活力，确保群众获得更加安全可靠优质便捷的医药服务。

增强医药服务可及性。发挥医保基金的战略购买作用，促进医疗资源优化配置。完善区域医疗卫生规划，健全城市三级医院、县级医院和基层医疗卫生机构分工协作的现代医疗服务体系，支持整合型医疗服务体系建设，促进基层医疗机构发展和分级诊疗体系建设。促进定点医药机构行业行为规范、成本控制和行业自律，完善适应医保支付的医疗机构医保管理制度。统筹加快补短板强弱项，促进儿科、老年医学科、精神心理科和康复、护理等紧缺医疗服务发展，支持基层医疗机构发展和分级诊疗体系建设。鼓励日间手术、多学科诊疗、无痛诊疗等医疗服务发展。完善检查检验政策，推进医疗机构检查结果互认。支持远程提供医疗服务、互联网诊疗服务、上门提供医疗服务等新模式新业态有序发展，促进人工智能等新技术的合理运用。

提高医药产品供应和安全保障能力。严格药品监管，有序推进药品追溯体系建设，保证药品安全。健全短缺药品监测预警和应对体系，进一步做好保供稳价工作。保障集中采购药品供应，确保谈判药品落地。支持药店连锁化、专业化、数字化发展，更好发挥药店的独特优势和药师的作用。

强化协商共治机制。探索形成医保利益相关方定期协商机制，建立健全医保经办机构、参保人代表、医院协会、医师协会、护理协会、药师协会、药品上市许可持有人、药品生产流通企业等参加的谈判程序。开展区域协商共治试点示范，促进医药领域各利益主体协同发展。

第五章  构筑坚实的医疗保障服务支撑体系

第一节  优化公共管理服务

加快推进市医疗保障公共管理服务质量提升工程行动计划，构建“规范统一、上下贯通、服务优质、运行高效”的医疗保障公共管理服务体系，不断提升医疗保障公共管理服务效能和经办治理水平，更好地满足人民群众对医保领域公共管理服务需求。

加强经办管理服务体系建设。建立覆盖市、县、乡镇（街道）、村（社区）的医疗保障服务网络。依托一体化政务服务平台，通过政府购买服务等方式，加强医疗保障经办力量，大力推进服务下沉，补齐基层医疗保障公共管理服务能力配置短板，提高医疗保障经办管理服务可及性。完善经办管理制度，加快公共服务标准化、规范化建设，建立统一规范的医疗保障公共服务和稽核监管标准体系。统一经办规程，规范服务标识、经办窗口设置、服务事项、服务流程、服务时限，推进标准化窗口和示范点建设。完善经办管理服务机构内控机制，落实协议管理、费用监控、稽查审核责任。建立绩效评价、考核激励、风险防控机制，提高经办管理服务能力和效率。

提升公共服务质量和效率。坚持传统服务方式和新型服务方式并行，落实医疗保障政务服务清单，积极推广综合柜员制经办服务模式，推进政务服务事项网上办理，探索实施“视频办”，健全多种形式的医疗保障公共管理服务。建立健全跨区域医疗保障管理服务协作机制，推进高频医疗保障政务服务事项“跨省通办”,为参保群众提供优质服务。健全政务服务“好差评”制度，制定与医疗保障发展相适应的政务服务评价标准体系和评价结果应用管理办法，持续提升好评率。

优化异地就医直接结算服务。落实基本医保跨省异地就医直接结算管理政策、管理机制和经办流程，全面开展门诊费用跨省直接结算，实现异地就医备案网上办理全覆盖，提高异地就医直接结算率。强化异地就医费用监管，将异地就医联网结算管理纳入就医地定点医药机构协议管理内容。

探索经办治理机制创新。推进经办管理服务与政务服务、网上政务服务平台衔接。加强定点医疗机构医保职能部门建设，发挥其联结医保服务与医院管理的纽带作用，加强定点医疗机构医保精细化管理，提升医疗卫生服务与医疗保障服务的关联度和协调性。积极引入社会力量参与经办服务，规范和加强与商业保险机构、社会组织的合作，通过购买服务、委托受理、联合控费、协同监管等措施，探索建立共建、共治、共享的医疗保障治理格局。

第二节  强化法治支撑

坚持法治先行，发挥法治建设对医疗保障事业发展的引领性、基础性、支撑性的重要作用，加快构建与我市医疗保障改革相衔接、有利于制度成熟定型的法制建设体系。

推进法治医保建设。深入学习贯彻习近平法治思想，弘扬社会主义法治精神，坚持党对法治建设工作的领导，加快推进医保法治体系建设，切实落实部门主要负责人履行法治建设第一责任人职责，进一步提升依法行政能力。推进法治建设工作与业务工作同部署、同实施、同考核，确保法治政府建设各项要求与医保业务工作实现融会贯通，提升工作实效。

落实医疗保障法律法规。认真贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》及定点医药机构管理办法、药品价格管理办法、药品集中采购管理办法等规定，制定和完善我市医疗保障领域规范性文件，更好促进医药服务供给侧改革，为参保人提供适宜的医药服务。加强执法监督，建立健全医疗保障行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核等制度。强化对行政权力的监督和制约，规范医疗保障管理服务，维护广大参保群众和各类单位的合法权益。完善行政复议和行政诉讼应诉制度。加大普法宣传力度，提高全社会医疗保障法治思维和法治意识，推进医疗保障队伍依法行政能力建设。

第三节  推动安全发展

坚持统筹发展和安全，增强机遇意识和风险意识，树立底线思维，加强对基金运行安全、医保内部机构安全和数据安全的管理，为医疗保障事业高质量发展提供坚实支撑。

强化基金管理。防范基金运行风险，促进基金运行区域平衡，保持合理的基金结余水平，提高基金使用效率。

确保数据安全。全面提升信息系统和网络、数据安全防控能力，严格落实等级保护工作制度，严防重大入侵和信息泄密。落实医保数据分级分类管理要求，制定医疗保障数据安全管理办法，规范数据管理和应用，依法保护参保人员基本信息和数据安全。强化医疗保障信息基础设施建设，维护医疗保障信息平台运行安全。

加强内部控制。梳理医疗保障内部管理和职权运行风险点，建立流程控制、风险评估、运行控制、内审监督等内部控制工作机制，及时发现并有效防范化解安全隐患，确保不发生重大安全问题。建立系统内部监督制衡机制，强化责任追究，促进内控机制有效运行。

第四节  加强智慧医保建设

依托全国统一的医疗保障信息平台，发挥信息技术在医疗保障要素配置和治理中的作用，积极主动运用数字技术和互联网思维改进医疗保障服务，扩展医保电子凭证功能，高质量建设智慧医保、数字医保。

提升信息化支撑能力。遵循国家标准规范，按照省有关要求，推进新医疗保障信息系统对接工作，实现医疗保障数据信息纵向贯通和横向互通，加强大数据开发应用，提高数据质量，为政策制定、基金监管、公共服务等提供基础支撑。强化医保公共服务子系统建设，积极拓展移动应用，支持“掌上办、网上办、不见面办”。落实国家医保编码标准，开展编码标准信息常态化维护，实现编码标准在医疗保障领域的全流程应用。

加快推广应用医保电子凭证。所有医保经办机构和定点医药机构具备电子凭证应用条件，在参保登记、就医购药、费用结算、信息查询、经办管理等公共服务方面发挥更大作用，进一步提升参保群众满意度，加快形成以医保电子凭证为载体的医保“一码通”服务管理新模式。

完善“互联网＋医疗健康”医保管理服务。完善“互联网＋医疗健康”医保服务定点协议管理，健全“互联网＋”医疗服务价格和医保支付政策，将医保管理服务延伸到“互联网＋医疗健康”医疗行为，形成比较完善的“互联网＋”医保政策体系、服务体系和评价体系。依托全国统一的医疗保障信息平台，支持医保处方流转。全面实现定点医疗机构电子病历实时传输。

第五节  推进标准化体系建设

落实国家医疗保障标准化工作机制，形成与医疗保障改革发展相适应的标准化工作体系，标准化水平普遍提高。

夯实标准化工作基础。建立上下联动、部门合作、职责分明的标准化工作机制，推进部分标准与卫生健康、市场监管等部门的互建共治共享机制。强化标准实施与监督，形成制定标准、贯彻实施、监督评估、完善修订的良性循环，为定点医药机构提供明确的标准服务。

健全标准化工作机制。强化医疗保障标准日常管理维护，完善落地应用长效机制。健全医保编码信息维护、审核、公示、发布的常态化工作机制。

第六节  加强干部队伍建设

坚持政治引领、服务大局，坚持科学统筹、务实高效，优化医保干部人才队伍结构，健全人才培养和激励机制，提高制度执行力和治理能力，打造忠诚干净担当的高素质专业化干部队伍。

加强专业化队伍建设。紧扣发展所需，重点培养政策制定、基金监管、价格管理、法治建设、数智信息等领域专业人才。强化实践锻炼，加强干部交流培养，搭建系统内双向挂职交流机制，将有发展潜力的优秀干部放到重要任务中锤炼、重点岗位上历练。建立常态化培训机制，不断提升干部队伍能力素质。

建立健全激励约束机制。建立体现医疗保障领域特点的人才评价机制。加强领导班子和干部队伍建设，优化领导班子配备，提高执政水平和专业素养，充分调动党员干部干事创业的积极性和主动性。加强和改进工作作风，严肃工作纪律，强化内控制度建设。坚持严管和厚爱相结合、约束和激励并重，健全干部队伍监督考核机制，预防职务犯罪，持续推进党风廉政建设，落实全面从严治党主体责任，确保守好初心、担好使命。

第六章  做好规划实施

第一节  加强组织领导

坚持各级党委在医疗保障事业发展中的领导作用，各县（市）区、各有关部门要始终在思想上政治上行动上同以习近平同志为核心的党中央保持高度一致，坚决拥护“两个确立”，不断增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”，确保医疗保障工作始终坚持正确政治方向，确保本规划各项任务落实到位。要把医疗保障制度改革作为重要工作任务，坚持以项目为抓手带动规划实施，加强对规划实施情况的跟踪问效和监督检查。完善重大政策制定、重大问题解决、重要事项任务落实工作机制，确保各项任务落实到位。

第二节  健全实施机制

加强与省级医保规划衔接，确保医保规划“一盘棋”。建立规划实施、评估机制，做好规划重点任务分解，强化目标指标、重点任务考核，确保按期完成各项规划任务。探索规划实施机制创新，开展规划实施综合试点，推进规划动态监测、中期评估和总结评估，评价规划实施效果。

第三节  营造良好氛围

紧跟规划实施进程，大力宣传规划实施的好做法、好举措，以及取得的经验和成效。加强舆情监控和引导，做好政策解读,及时回应社会关切，牢牢把握宣传舆论的主导权。做好政府信息公开和新闻发布，及时准确发布权威信息，引导社会舆论，增进各方共识。通过新闻媒体、互联网等渠道，大力营造医保、医药、医疗协同改革的良好氛围，为深化医疗保障制度改革提供良好舆论环境。