全市医保定点零售药店现场检查全覆盖抽查复查方案

为进一步规范医保定点零售药店管理，严厉打击欺诈骗保行为，落实省医保局《关于进一步加强2021年全省医保定点医药机构现场检查全覆盖工作的通知》（辽医保函〔2021〕7号）要求，我局决定于即日起对全市医保定点零售药店开展抽查复查，特制定本方案。

一、目标任务

通过对全市医保定点零售药店现场检査全覆盖抽查复查工作，全面贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，检验现场检查全覆盖工作成效。

二、抽查复查时间

2021年9月8日至2021年10月20日。

三、抽查复查对象

全市医保定点零售药店。

四、抽查复查内容

针对定点零售药店，重点检查定点机构基本情况、医保管理制度建立情况、政策执行情况、协议履行情况、《医疗保障基金使用监督管理条例》宣传情况及有无违法违规行为。具体事项和内容见附件。

五、抽查复查方法

（一）确定抽查复查对象

按照“双随机、一公开”的原则，以县（市）区为单位抽取城镇职工基本医疗保险个人账户和门诊特殊慢性病定点零售药店总数的10%，通过现场检查、大数据筛查和资料审核的方式进行抽查复查，其中现场检查总数不少于3%。

（二）确定检查人员

市医保局基金监管科和盖州市、大石桥市医保局基金监管科全体人员，按照随机抽取的原则分为3个检查组。

（三）确定抽查复查时间范围

2020年1月1日以来的医保基金使用情况。

六、违法违规问题处理

本着教育与行政处罚相结合的原则，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》和《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》(国家医保局令第3号）等规定，对违反定点协议约定的，按协议约定进行处理，并对机构主要负责人和违规参保人员进行约谈；对违规违法行为按相关法律法规进行处理，视情节和问题性质确定是否移送市场监管、公安机关或纪委监委等部门处理，并向社会公开曝光。

七、工作要求

要高度重视，明确职责分工，落实工作责任。对抽查复查中发现的问题，做到问题未查清不放过、责任未明确不放过、处理未到位不放过、整改措施未落实不放过。要严格遵守工作纪律，严守秘密。不得收受检查对象的财物和宴请。

附件：《定点零售药店检查清单》