根据中共中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》、国务院办公厅《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》(国办发〔2020〕20号)、国家医保局《医疗保障基金使用监管条例(征求意见稿)》、省医保局《关于加强基金监管专项整治的通知》精神和《营口市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》《营口市基本医疗保险定点零售药店服务协议》等相关规定，按照国家、省、市关于开展“打击欺诈骗保、维护基金安全”专项行动要求，并结合我市实际特制定本方案。

一、 工作目标

通过对全市医保定点医药机构医保基金监管“全覆盖”，加强对全市各医保定点医疗机构与定点零售药店管理，规范医保定点服务行为，依法依规强化监管、堵塞漏洞，严厉打击欺诈骗保行为，加快建立健全医保基金长效监管制度，切实维护参保人员合法权益。

二、监管方式

包括日常监管、专项检查（含各部门联合检查）、双随机检查、第三方审核、重点回头看检查、网络数据分析监测等方式。

日常监管：主要核查各定点医药机构遵守《营口市基本医疗保险监督管理暂行办法》、执行《营口市基本医疗保险定点服务协议》的监督管理，是“全覆盖”监管的主要手段。

专项检查（含各部门联合检查）：主要是根据上级医保工作部署和我市医保工作需要，在特定时期或特定的范围，针对突出的问题开展的重点监督检查。

双随机检查：随机抽取检查对象、随机选派检查人员进行的监督检查。

第三方机构审核：由第三方机构对定点医疗机构医保住院病案进行抽查审核。

重点回头看检查：是在日常监管、专项检查、双随机检查及第三方机构审核中突出的、集中的问题进行回头看检查。

网络数据分析监测：是对各定点机构医保信息数据进行整理分析、测算，监控违法、违规现象等。

三、监管检查覆盖率和监管频次

2020年对全市所有定点医药机构实现100%全覆盖检查，检查监管频次不低于1.5次/家，原则上每半年进行一次。

四、监管队伍

监管检查工作是省、市打击欺诈骗保专项行动的工作重点，是专项行动的深化与延伸，为强化工作职责，落实责任，成立基金监管检查工作小组，由市局基金监管部门、医保中心稽核科、信息科全体人员组成。集体行动要随机抽取医保专家库成员参与各批次监管检查。

五、监管时间

即日起至2020年年底。在检查时间上，在加强日常监管的基础上，要侧重于定点医药机构的夜间的监督与管理，做到在时间上全覆盖。

六、工作重点

（一）规范医保行为。通过监督检查，核对全市基本医疗保险定点医药机构的基本数据，完善定点医药机构基本台账。检查中要宣传医保各项政策要求和法律法规规定，对发现的各种不规范行为，及时指出，要求整改，并予以记录。情节严重的，采取暂停结算、拒付（追回）费用、扣除违规费用、终止协议等手段给予纠正。通过监督检查中的宣传教育、纠错改正，使我市各定点医药机构的行为进一步得到规范。

（二）严查违法骗保行为。对发现违法违规行为，依法依规从严、从快、从重给予行政处罚。加强与卫健、公安、市场监管、审计、监察等部门密切配合，移交相关违法违规线索，依法给予处罚。涉嫌犯罪的，移送司法机关处理。

（三）建立长效机制。认真梳理检查工作中发现的问题，结合我市工作实际，创新监管手段，提升监管能力，堵塞风险漏洞，建立健全基金长效监管制度体系。加快医保基金监管诚信体系建设，建立激励约束机制，强化医药服务机构和参保人员责任意识，自觉维护医保基金安全。

七、监管内容

（一）协议医疗机构

重点查处超标准收费、拆分项目收费、套用项目收费、分解住院、不合理诊疗、串换药品项目及其他违法违规行为;对二级及以上公立医疗机构专项检查医疗服务收费政策和耗材零差率政策落实情况，对基层医疗机构专项检查门诊统筹和两病门诊情况，对社会办医疗机构，重点查处诱导参保人员住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、恶意挂床住院、盗刷医保卡及其他违法违规行为。

诱导住院:虚假宣传，以体检、减免自付医疗费用，补助餐费、交通费，出院赠送药品，返还现金等方式，诱导参保人员住院的行为。

不合理诊疗:虚开检查、重复检查、套餐式检查、 无指征检查体检、违规外检外治以及其他不合理用药、治疗行为。

违规收费:不按物价规定收费，分解收费、超标准收费、重复收费、串换药品、检查项目收费，虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用等不规范收费行为。

滥用康复理疗治疗:“包治百病”、“名不副实”等违规滥用康复理疗治疗项目的行为。

弄虚作假:恶意挂床住院、虚假住院、虚造医疗文书、虚造医疗费用、“进销存”账实不符等行为。

次均费用持续居高:通过大数据分析发现的次均费 用非正常持续居高的现象。

（二）协议药店(含协议特门特药机构、协议零售药店和医保刷卡医疗机构)

重点查处医保POS机使用管理、套现和盗刷医保卡、诱导参保人员购买化妆品、生活用品及其他违法违规行为。

重点检查定点零售药店药品的“进销存”情况，对刷医保卡套现、购买生活用品、特慢病违反诊疗方案串换药品，以及其他弄虚作假行为进行严厉打击。

（三）参保人员

重点查处伪造虚假票据报销、冒名就医及购药、使用医保卡套现或套取药品耗材倒买倒卖及其他违法违规行为。

重点检查参保人员异地就医大额费用手工报销、就诊频次异常的就医购药行为，对刷卡购买生活用品、刷卡套现、购药及配合医疗机构虚假住院、冒名顶替住院或领取死亡人员医保待遇等行为进行严厉打击。

（四）医疗保障经办机构

重点整治内审制度不健全、基金支付审核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用、虚假缴费参保、违规拖欠医保费用，以及内部人员“监守自盗”、“内外勾结”及其他违法违规行为。

（五）医保领域其他严重违规违法行为。

八、行动计划

(一)组织开展打击欺诈骗保集中宣传月活动。落实医保政策法规宣传、医保案例通报及相关宣传报道工作;下达年度监管工作计划，制定、发布监管工作方案及相关实施流程细则。(4月)

(二)组织开展自查自纠。各协议医药机构要对履行协议、执行医保政策等情况开展自查自纠，深入查找问题并整改到位，及时上缴违规资金。(5月)

(三)组织开展日常检查。采取“双随机、一公开”的方式，对辖区内协议医药机构开展专业性、针对性检查，确保检查全覆盖。针对不同类型医院，在进行数据分析的基础上，制定不同的检查方案，分类实施，突出重点，确保日常检查查深、查细、查实。对违约违规现象严重、违约违规金额较大的医药机构，组织专业审计机构、智能审核机构进行深度检查。(4-12月)

(四)组织开展专项检查。以医保局成立以后新出台医保政策落实情况为重点内容，以医保基金使用异常情况为重点对象，着重就医疗收费和耗材政策、医保门诊政策以及虚假就医、购药等方面，结合日常检查情况，选择部分协议医药机构和经办机构开展重点专项检查。(不定期)

(五)配合开展飞行检查。按照国家、省飞行检查工作部署，配合国家、省医保部门开展飞行检查，对监管工作查漏补缺，确保监管到位、对违约违规行为查处到位、医药机构医保基金使用管理规范。(9—11月)

(六)组织开展评估考核。按照医保基金监管办法，对各协议医药机构全年履约情况、违法违规违约情况进行综合评估，对协议医药机构按评分进行分类排名，排名结果公开发布。对查实的违约违规违法行为实现“台账”管理，对违法违规案件，坚决做到“曝光一批、关停一批、约谈一批、问责一批”，深入推进“一案多查”。(12月)

九、工作要求

认真谋划，熟练掌握医保法规政策，根据打击欺诈骗保专项行动部署和要求，有重点、有针对性的监督检查，务求“全覆盖”监督检查取得实效，确保监督检查不走形式、不走过场。

一是加强定点医药机构服务管理。将日常医务审核与实地检查有机结合，提高定点医药机构自觉执行医疗保险服务协议的法律意识。

二是着力提高监督检查整改力度。被监督检查对象必须按照要求做好整改，并上报《整改报告》，接受巡查验收。对拒不整改的，暂停刷卡直至取消定点资格。

三是及时上报监督检查工作情况。监督检查工作结束后，监督检查小组要将监督检查工作开展情况及发现问题以书面形式报告，并做好巡查验收工作。

四是认真执行监督检查工作纪律。不准接受被监督检查对象安排的住宿；不准接受被监督检查对象安排的宴请、旅游、娱乐和无偿提供的交通、通讯工具；不准接受被监督检查对象安排的纪念品、礼品、礼金和各种有价证券或报销任何因公因私费用；不准向被监督检查对象提出其他与监督检查工作无关的要求。交通、住宿、用餐保障按有关规定执行。 

营口市医疗保障局

2020年4月6日