关于印发营口市基本医疗保险门诊特殊慢性病暂行管理办法的通知
各县（市）区医疗保障局、卫生健康局、财政局，市医疗保障事务中心：
为进一步完善本市基本医疗保险制度，规范基本医疗保险门诊特殊慢性病管理，现将《营口市基本医疗保险门诊特殊慢性病暂行管理办法》印发给你们，请认真贯彻执行。
营口市医疗保障局 营口市卫生健康委员会 营口市财政局
2020年5月9日
营口市基本医疗保险门诊特殊慢性病暂行管理办法
第一章 总则
第一条 为完善本市基本医疗保险制度，减轻参保人员门诊医疗费用负担，规范基本医疗保险门诊特殊慢性病管理，根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）和《营口市城镇职工基本医疗保险管理办法》（营政发〔2011〕4号）《营口市城乡居民基本医疗保险暂行办法》（营政发〔2019〕16号）等有关规定，结合本市实际，制定本办法。
第二条 门诊特殊慢性病是指诊断明确、治疗周期长、病情相对稳定、短期内无法治愈、医疗费用高，并经市医疗保障行政部门会同卫生健康、财政等部门依据国家指定目录，在综合考虑基本医疗保险统筹基金承受能力等因素后确定，由统筹基金按规定支付门诊医疗费用的疾病（含治疗项目）。
市医疗保障部门负责病种认定、待遇标准的确定和日常管理，市卫生健康部门负责医疗服务体系建设和病种认定标准的确定，市财政部门负责基金审批和拨付。
第三条 本办法适用于本市所有参加城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险人员（以下统称参保人员）的门诊特殊慢性病管理。
第二章 门诊特殊慢性病分类与待遇标准
第四条 门诊特殊慢性病分为Ⅰ类病种和Ⅱ类病种。Ⅰ类病种由市医疗保障事务中心按规定程序组织认定；Ⅱ类病种经定点医疗机构审核认定、市医疗保障事务中心复核确认。
市医疗保障局根据国家政策规定和医疗保险基金运行、诊疗费用和药品费用变化等情况，会同市卫生健康委、市财政局等有关部门对门诊特殊慢性病的病种范围、认定标准、支付比例、补助限额标准等进行调整。
第五条 门诊特殊慢性病统筹基金支付逐步推行总额预算管理，实行按人头付费的支付方式。一个年度内门诊特殊慢性病政策范围内统筹基金起付标准为500元，其中Ⅰ类病种的肺结核、慢性病毒性乙型肝炎和肝硬化（病毒性肝炎后）不设政策范围内统筹基金起付标准。门诊特殊慢性病实行定额结算，城镇职工基本医疗保险统筹基金支付比例为85%；城乡居民基本医疗保险统筹基金支付比例为70%。
门诊特殊慢性病Ⅰ类病种和Ⅱ类病种名称、年度支付限额标准等见附件1、附件2。
第六条 城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病Ⅰ类、Ⅱ类病种超出统筹基金支付限额的部分，分别按商业补充保险、大病保险的相关政策规定支付。
第七条 患有多种门诊特殊慢性病Ⅰ类病种的参保人员只享受一种病种待遇；患有多种门诊特殊慢性病Ⅱ类病种的参保人员可兼顾享受其中多种病种待遇；门诊特殊慢性病Ⅰ、Ⅱ类病种待遇可同时享受。
第八条 门诊特殊慢性病的药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准和医用耗材管理按国家基本医疗保险政策规定执行，统筹基金支付范围仅限与该疾病或治疗方式有关的药品、检查、治疗项目的费用。
第三章 管理与结算
第九条 门诊特殊慢性病实行定点就医、购药。享受门诊特殊慢性病Ⅰ类病种待遇的参保人员，需选择到门诊Ⅰ类病种医保定点医疗机构就医购药，其中城镇职工、城乡居民基本医疗保险参保的高血压病Ⅲ期（重度）、糖尿病(1、2型)、冠心病（包括心绞痛和陈旧性心肌梗死）、脑血管疾病（脑出血、脑血栓、脑栓塞）患者，可凭定点医疗机构出具的处方到门诊特殊慢性病定点零售药店购药。
享受门诊特殊慢性病Ⅱ类病种待遇的参保人员，需确定1所定点医疗机构作为定点服务机构，并由定点医疗机构将相关信息通过网络、电话、传真、APP、微信等形式报市医疗保障事务中心备案，定点服务机构确定后，原则上年度内不允许变更。跨年度变更的，每年一月底前到市医疗保障事务中心办理变更手续，未办理变更的，视为继续选定原定点医疗机构。
异地安置的门诊特殊慢性病参保人员也要选择异地医保定点医院就医、购药。
第十条 为门诊特殊慢性病参保人员提供服务的医疗机构应为医保定点的基层医疗卫生机构（乡镇卫生院和社区卫生服务中心）和二级及以上医保定点医院（提供血液净化服务的定点机构不受医院级别限制），定点医疗机构应按国家、省规定标准要求设置相应的诊疗科目。
为门诊特殊慢性病患者提供服务的定点零售药店原则上为管理规范、布局合理的连锁药店，并有明确的责任人和在岗责任药师。
第十一条 全市门诊特殊慢性病定点医疗机构和定点零售药店由市医疗保障事务中心确定，报市医疗保障局审定备案。
第十二条 门诊特殊慢性病中的高血压病Ⅲ期（重度）、糖尿病(1、2型)患者，在选择定点医疗机构时，原则上优先选择开展家庭医生签约服务的定点基层医疗卫生机构（乡镇卫生院或社区卫生服务中心）；传染性疾病和精神类疾病患者，须选择具有诊治资质的医保定点医疗机构。
第十三条 门诊特殊慢性病定点医疗机构要设置方便门诊和专科诊室，指定专人负责并报市医疗保障事务中心备案，严格执行各项诊疗技术操作规程，根据不同病种建立不超过2个月的长处方制度，不得将医保报销项目转为自费支付，不得违规增加患者的自付比例，不得因结算办法改变降低服务质量，严格掌握住院标准，不得将门诊管理转为住院管理。市医疗保障事务中心要加强对定点医药机构的稽核，完善病种台账管理制度，定期开展对病种准入、医疗服务行为和医疗费用等情况的专项检查。
第十四条 门诊特殊慢性病参保人员在本市定点医疗机构和定点零售药店发生的医药费用中基本医疗保险统筹基金部分，由市医疗保障事务中心与定点医药机构按医保支付政策规定结算。实行按人头付费的病种（与医院定额标准结算的病种），年度平均统筹费用低于限额80%的，按实际费用结算；年度平均统筹费用在80%-100%之间的，给予结余部分的40%留用，超出限额部分不予结算；年度内个人统筹费用在限额50%以下的，不计入人次定额，按实际费用结算；没有规范实施诊疗服务的（含违规收费和增加自付比例），年度不予结算。办理异地安置的，由参保人员先行垫付，后持相关结算资料，到市医疗保障事务中心结算。
经定点医疗机构转诊转院并享受Ⅱ类病种待遇的参保人员，在原就诊医院的复诊、复查费用，纳入报销范围，计入该患者年度统筹基金支付限额。
第十五条 定点医药机构为门诊特殊慢性病参保人员提供就医、购药服务，必须纳入基本医疗保险定点协议管理。市医疗保障事务中心要健全与医疗机构间的协商谈判机制，完善定点医药机构考核退出机制，强化监督管理。
第十六条 享受门诊特殊慢性病待遇人员在变更参保类别或办理异地安置时，须向市医疗保障事务中心申请办理待遇接续等手续，待遇保障标准按变更后参保或管理类别连续计算。停止待遇保障时，要及时办理终止待遇保障手续。
第四章 鉴定程序
第十七条 门诊特殊慢性病Ⅰ类病种实行每年一次认定制度。患有门诊特殊慢性病Ⅰ类病种的参保人员，可在规定时间内到市医疗保障事务中心指定场所进行申报。具体时间由市医疗保障事务中心向社会公告。
第十八条 申报门诊特殊慢性病Ⅰ类病种的参保人员，原则上需提交患者本人上一年度以前有确诊意义的住院病历（复印件须加盖医院病案专用章）、身份证复印件，并填写《基本医疗保险门诊特殊慢性病申请表》，外市的住院病历必须是二级及以上医保定点医院的住院病历。具体要求以市医疗保障事务中心公告为准。
第十九条 市医疗保障事务中心按照市医疗保障局统一部署，依据《营口市基本医疗保险门诊特殊慢性病Ⅰ类病种认定标准》（见附件3）组织相关专家对门诊特殊慢性病Ⅰ类病种进行认定，医疗保障行政部门负责监督。
第二十条 门诊特殊慢性病Ⅰ类病种认定合格后，由市医疗保障事务中心核发《营口市基本医疗保险门诊特殊慢性病医疗证》，次年1月1日起享受相关待遇。
第二十一条 门诊特殊慢性病Ⅱ类病种申报可随时办理。申报者原则上需向定点医疗服务机构提交患者本人有确诊意义的二级及以上有资质的医保定点医院的（不限本市）住院病历（复印件须加盖医院病案专用章），本人的社会保障卡、身份证复印件，由定点医疗服务机构按照《营口市基本医疗保险门诊特殊慢性病Ⅱ类病种认定标准》（见附件4）进行审核认定，并将信息上传到市医疗保障事务中心复核确认，合格后核发《营口市基本医疗保险门诊特殊慢性病医疗证》，即享受相关待遇。
第二十二条 门诊特殊慢性病实行动态管理。市医疗保障事务中心定期对以往年度享受门诊特殊慢性病待遇的参保人员进行复核。对复核不符合标准的参保人员取消门诊特殊慢性病待遇。
第五章 罚则
第二十三条 医疗保障行政部门是基本医疗保险门诊特殊慢性病监督管理的责任主体，负责依法监督经办机构、定点医药机构门诊特殊慢性病的管理工作。
第二十四条 市医疗保障事务中心要严格按照医疗保险服务协议约定内容，对门诊特殊慢性病定点的医药机构进行检查，并将结果纳入考核内容。对违规的定点医药机构，按协议约定处理，涉嫌违法的，依法移送医疗保障行政部门处理。
第二十五条 定点医疗机构要加强对门诊特殊慢性病的认定管理。对因出具虚假材料违规办理门诊特殊慢性病的医疗机构，医疗保障部门将中止其医疗保险服务，并依法追究相关人员责任；对于弄虚作假的参保人员，3年内不得申报门诊特殊慢性病；对已享受门诊特殊慢性病待遇的参保人员，取消其享受待遇资格，追回已支付的违规费用，并依据《中华人民共和国社会保险法》处以当事人2-5倍罚款。
第六章 附则
第二十六条 本办法实施前已经过门诊特殊慢性病认定的城镇居民基本医疗保险和新农合特慢病参保的患者，直接纳入门诊特殊慢性病管理，按本办法规定的标准享受待遇。
第二十七条 市医疗保障事务中心按照本办法制定工作规程、制度和考核标准。
第二十八条 本办法由营口市医疗保障局负责解释，自2020年7月1日起施行。
附件：1.门诊特殊慢性病Ⅰ类病种名称和年度支付限额标准汇总表
2.门诊特殊慢性病Ⅱ类病种名称和年度支付限额标准汇总表
3.营口市基本医疗保险门诊特殊慢性病Ⅰ类病种认定标准
4.营口市基本医疗保险门诊特殊慢性病Ⅱ类病种认定标准