《营口市基本医疗保险门诊慢特病暂行管理办法（征求意见稿）》【草案解读】-营口市医疗保障局

一、政策依据

根据《国家医保局财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）《关于规范全省门诊慢特病保障制度的通知》（辽医保发〔2022〕17号）等有关规定，结合我市实际，制定本办法。

二、主要内容

（一）统一病种和认定标准。根据全省门诊慢特病病种目录（试行），增加艾滋病和克罗恩病两个门诊特殊病病种，剔除甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退症、风湿性心脏病以及强直性脊柱炎四个门诊慢性病病种，门诊慢特病执行全省统一的认定标准。

（二）调整门诊慢特病待遇水平。

1.起付标准。我市门诊慢特病不再设置起付标准，即取消门槛费。

2.支付比例。城镇职工基本医疗保险参保人员的支付比例：一级及以下医疗机构为85%；二级医疗机构为80%；三级医疗机构为75%。城乡居民基本医疗保险参保人员的支付比例：一级及以下医疗机构为75%；二级医疗机构为70%；三级医疗机构为65%。其中艾滋病、结核病（普通型）、耐药性结核病、慢性乙型肝炎、丙型肝炎、透析、器官移植抗排异治疗、恶性肿瘤放化疗、白血病放化疗、严重精神障碍、血友病、癫痫（未成年人）统一支付比例：城镇职工基本医疗保险参保人员为85%；城乡居民基本医疗保险参保人员为80%。

3.支付限额。门诊慢特病支付限额由原来的年限额调整为部分病种季度限额（附件1、附件2）。季度限额年度内不累计，上季度余额不结转至下季度，请享受门诊慢特病待遇的参保人员根据实际需求及时享受待遇。

（三）规范门诊慢性病申报方式。门诊慢性病原则上实行每月一次认定制度，申报时间为每月1日-15日，其中耐药性结核病、结核病（普通型）、慢性乙型肝炎可随时认定。患有门诊慢性病的参保人员，可在规定时间内通过门诊慢性病管理软件（微信小程序）填写相关信息并上传身份证照片及住院病志进行网上申报，也可选择到市医疗保障事务中心指定的基层定点医疗机构由工作人员代为申报。门诊慢性病认定合格后，次月1日起享受相关待遇。

（四）优化门诊特殊病就医购药政策。享受门诊特殊病待遇的参保人员（除透析、器官移植抗排异治疗外）不再需要确定1所定点医疗机构作为定点服务机构，患者可自行选择所患门诊特殊病相关的定点医疗机构就医购药。沿用以往申报方式，认定合格后，即可享受相关待遇。

（五）其他政策内容。

1.已经取消的病种可继续享受待遇。按照“老人老办法”原则，已认定的参保患者继续享受原待遇，但不再新增认定和调整待遇，不符合待遇享受条件的门诊慢特病患者按规定逐步退出；现有病种列入病种目录范围的，已认定的门诊慢特病患者按新的待遇标准执行。

2.建立合理的退出机制。门诊慢特病患者待遇享受期期满，停止享受待遇资格，仍需继续治疗的，可以再次申请认定；对待遇享受期为长期及5年的病种，门诊慢特病患者认定后连续24个月未发生合规医疗费用的，停止享受待遇资格。

附件1：

门诊慢性病病种名称和支付

限额标准汇总表

序号	国家病种代码	病种	城镇职工医保限额标准（元）	城乡居民医保限额标准（元）	备注
1	M03900	高血压（合并症）	800元/季	600元/季	合并心、肾、眼底器官损害。长期享受待遇。
2	M01600	糖尿病（合并症和并发症）	800元/季	600元/季	合并症和并发症包括周围神经病变、视网膜病变、冠心病、肾病、肢端坏疽。长期享受待遇。
3	M04800	脑卒中	800元/季	600元/季	包括脑出血、脑梗死以及高血压合并蛛网膜下腔出血。长期享受待遇。
4	M04602	心肌梗死	800元/季	600元/季	包括因患糖尿病或高血压所致的心肌梗死（塞）。长期享受待遇。
5	M06201	肝硬化失代偿期	800元/季	600元/季	长期享受待遇。
6	M07807	慢性肾脏病	800元/季	600元/季	慢性肾脏病3期及以上。长期享受待遇。
7	M06900	类风湿性关节炎	800元/季	600元/季	长期享受待遇。
8	M05400	支气管哮喘	800元/季	600元/季	长期享受待遇。
9	M00100	结核病（普通型）	1250元/季	1000元/季	待遇时限为12个月。
9	M00101	耐药性结核病	据实结算	据实结算	待遇时限为24个月。
10	M00201	慢性乙型肝炎	1800元/季	1600元/季	长期享受待遇。

附件2：

门诊特殊病病种名称和支付

限额标准汇总表

序号	国家病种代码	病种	城镇职工医保限额标准（元）	城乡居民医保限额标准（元）	医保与医院结算标准（元/年度）	备注
1	M00501	恶性肿瘤（放化疗）	据实结算	据实结算	据实结算	可按日间住院管理。按同一放化疗周期住院结算办法结算，只计算一次起付标准。包括膀胱灌注治疗以及神经系统等部分良性肿瘤放化疗。待遇时限为12个月。
	M00505	恶性肿瘤（辅助治疗）	1000元/季	800元/季	据实结算	待遇时限为5年。
	M00508	恶性肿瘤（内分泌治疗）	4000元/季	3600元/季	据实结算	包括乳腺癌和前列腺癌。待遇时限为5年。
	M00509	恶性肿瘤（镇痛治疗）	26000元/年	22600元/年	据实结算	由定点医院办理晚期癌痛患者用药专用卡。包括镇痛治疗和辅助治疗。待遇时限为24个月。
2	M00821	白血病（放化疗）	据实结算	据实结算	据实结算	待遇时限为12个月。
2	M00822	白血病（非放化疗）	1000元/季	800元/季	据实结算	待遇时限为5年。
3	M07801	透析	据实结算	据实结算	职工：6600元/月居民：6000元/月	包括腹膜透析和血液透析（每月至少一次血液透析滤过）。
4	M08300	器官移植抗排异治疗	据实结算	据实结算	城镇职工医保：认定第1个月7600元，第2到3个月6200元，第4到6个月5400元，第7到12个月4400元，第13个月之后4000元。城乡居民医保：认定第1个月7000元，第2到3个月6000元，第4到6个月5000元，第7到12个月4000元，第13个月之后3600元。	第二年后每年均需由定点医院审核认定。
5	M00204	慢性丙型肝炎（基因1b型）	6000元/年	4600元/年	据实结算	待遇时限为12个月。
5	M00203	慢性丙型肝炎（非基因1b型）	10000元/年	8000元/年	据实结算	待遇时限为12个月。
6	M01240	血友病轻型	28000元/年	20000元/年	据实结算	血友病已输血治疗按住院标准结算，儿科使用专用药物可按住院管理，使用的专用药物纳入限额。年度内只计算一次起付标准。每年均需由定点医院审核认定。轻型、中型待遇时限为5年，重型长期享受待遇。
	M01241	血友病中型	64000元/年	60000元/年	据实结算
	M01242	血友病重型	据实结算	据实结算	据实结算
7	M01102	再生障碍性贫血	800元/季	600元/季	据实结算	单纯输血治疗可按住院标准结算，计入限额，年度内只计算一次起付标准。待遇时限为5年。
8	M07101	系统性红斑狼疮	800元/季	600元/季	据实结算	长期享受待遇。
9	M02300	帕金森病	800元/季	600元/季	据实结算	长期享受待遇。
10	M03200	重症肌无力	800元/季	600元/季	据实结算	全身型。长期享受待遇。
11	M07105	系统性硬化症	800元/季	600元/季	据实结算	长期享受待遇。
12	M00902	骨髓增生异常综合征	800元/季	600元/季	据实结算	待遇时限为5年。
13	M00901	真性红细胞增多症	800元/季	600元/季	据实结算	待遇时限为5年。
14	M07107	白塞氏病	800元/季	600元/季	据实结算	含肠道白塞病（贝赫切特病）。长期享受待遇。
15	M07106	干燥综合征	800元/季	600元/季	据实结算	长期享受待遇。
16	M06000	克罗恩病	1800元/季	1600元/季	据实结算	长期享受待遇。
17	M02600	癫痫（未成年人）	-	2200元/季	据实结算	待遇时限为5年。
18	M02000	精神病（普通型）	800元/季	600元/季	据实结算	严重精神障碍之外的其他精神病（不包括成年人的轻中度抑郁症）。待遇时限为5年。
18	M02100	严重精神障碍	1600元/季	1200元/季	据实结算	包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病（持久的妄想性障碍）、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍等6种严重精神障碍。待遇时限为5年。
19	M08400	术后抗栓治疗	800元/季	600元/季	据实结算	待遇时限为12个月。
20	M01900	其他内分泌代谢疾病（未成年人）	-	20000元/年	据实结算	仅限肝豆状核变性病种。待遇时限为5年，参保类别变更后待遇自动终止。
21	M00300	艾滋病	2000元/季	1800元/季	据实结算	长期享受待遇。

解读单位：营口市医疗保障局待遇保障科

解读人：张晓林

解读人办公电话：6658506

《营口市基本医疗保险门诊慢特病暂行管理办法（征求意见稿）》【草案解读 】

《营口市基本医疗保险门诊慢特病暂行管理办法（征求意见稿）》【草案解读】