各社会组织、人民团体，广大群众：

为进一步贯彻落实《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）精神，深化医保支付方式改革，提升医保基金使用效率，促进医院规范化管理，结合我市实际，我局起草了《营口市基本医疗保险医疗费用结算暂行办法》（征求意见稿），现广泛征求社会各界和广大群众意见，请于2021年3月31日前反馈至营口市医疗保障局，未反馈视为无意见。

 联系人：张国利、王林雳

     联系电话：6650277、6650266

      邮箱：yksylbzjzgl@163.com  

                                                   营口市医疗保障局

                                                2021年3月16日

营口市基本医疗保险医疗费用结算暂行办法

第一章  总  则

第一条  为落实《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）《辽宁省人民政府办公厅关于印发辽宁省进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》（辽政办〔2017〕97号）和国家医疗保障局《关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》（医保办发﹝2020﹞45 号）《国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范》等文件精神，深化医保支付方式改革，提高医疗服务透明度，提升医保基金使用效率，促进医院规范化管理，结合我市实际，制定本办法。

第二条  基本医疗保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）与基本医疗保险参保人（以下简称参保人）发生的医疗费用，由定点医疗机构与市医疗保险经办机构（以下简称市医保事务中心）结算的，适用本办法。

第三条  基本医疗保险基金严格执行预算管理，坚持以收定支、收支平衡、略有结余的支付原则，结算实行“总额预付、结余留用、超支不补”的奖励约束机制。职工基本医疗保险（含生育保险，以下简称：职工医保）和城乡居民基本医疗保险（以下简称：居民医保）医疗费用实行分开列账、单独结算。

第四条  成立营口市基本医疗保险统筹基金结算管理委员会（以下简称管理委员会），负责对年度基本医疗保险基金控制总额、市内住院医疗费用增长率控制目标、医疗机构系数规则等重大事项进行审核。管理委员会由市医疗保障局牵头，市财政局、市卫生健康委、市医保事务中心参与。

市医疗保障局负责牵头医保支付方式改革，健全付费标准动态调整机制和谈判协商机制。市卫生健康委负责指导各级各类医疗机构实施临床路径管理，规范病案管理，推进成本核算和绩效管理，监控医疗费用不合理增长。市财政局负责基本医疗保险基金管理，协同推进医保支付方式改革。市医保中心负责基本医疗保险定点医疗机构协议签订、医疗费用经办结算、服务质量考评和协议监管工作。

第五条 本市基本医疗保险医疗费用结算实行市级统筹，市医保事务中心通过统一的信息系统和经办规程进行医疗费用结算与信息监控。

第六条 参保人在本市定点医疗机构发生的医疗费用，按照统一的医疗保险政策，属于个人支付范围的，由定点医疗机构向参保人收取；属于补充医疗保险或大病保险支付的，由市医保事务中心垫付；属统筹基金支付的由市医保事务中心按本办法规定结算。

第七条  每年11月底前，市医保事务中心将下一年度基本医疗保险统筹基金预算、住院医疗费用增长率控制目标、年度医疗机构结算系数规则等重大事项报送市医疗保障局，市医疗保障局组织召开管理委员会会议，听取定点医疗机构及各方意见后，共同作出审核决定。

第八条  每年1月起，市医保事务中心对上年度内未违反医疗保险法律法规和有关管理规定的定点医疗机构预拨周转资金。已预拨周转资金视为完成当月预结算，周转资金在年终清算时冲销或收回。新纳入医保定点的医疗机构根据实际发生的医保费用按比例预拨周转资金。

第九条  基本医疗保险医疗费用的结算年度为每年1月1日至12月31日出院病例，跨年度住院病例的医疗费用纳入次年结算。年终清算时间为次年的3月底前。

第二章   基金预算总额管理

第十条 医疗保险基金预算总额以年度基金缴费计划和上一年度医保基金支出情况为基础，职工医保与居民医保分别确定，统筹推进医疗、医保、医药改革。基金预算编制应综合考虑下列因素：

（一）本年度基金的收入测算；

（二）上年度基金的实际支出；

（三）参保类型变动和待遇标准等医保政策调整；

（四）医保、卫生、物价等重大政策的影响；

（五）符合区域卫生规划的医疗技术水平发展情况；

（六）参保人就医需求、物价水平等的变动情况；

（七）影响范围较大的突发事件、重大公共卫生事件、自然灾害或其他影响支出的情况。

第十一条  市医保事务中心负责编制年度医疗保险基金收支预算草案，经市医疗保障局审核后报市财政部门审批执行。收支预算草案应按不同服务类别（住院、门诊特殊慢性病、异地联网结算、零星报销、门诊统筹等）分类核定。

第十二条  本办法实施第一年，风险储备金、年终区域调节金在基本医疗保险基金结余中提取，不纳入年度医保支出预算总额；本办法实施的次年开始，风险储备金、年终区域调节金在基本医疗保险基金当年收入中计算；当年度内未使用的风险储备金、年终区域调节金留转至下一年度使用。

第十三条  统筹区域内医保年度住院医疗费用预算资金总额按以下办法确定：

职工医保按当年度统筹基金收入，剔除门诊统筹、门诊特殊慢性病、异地联网即时结算、零星报销资金和应划入个人账户资金等必要支出，预留不少于3%作为风险储备金，预留5%作为年终区域调节金后确定。

居民医保按当年度全市居民医保基金筹资总额，剔除门诊统筹（含两病）、门诊特殊慢性病、异地联网即时结算、零星报销、大病保险保费等必要支出，预留不少于3%作为风险储备金，预留5%作为年终区域调节金后确定。

年终区域调节金用于年终结算补缺，风险储备金用于应对突发事件、医保基金当期收不抵支等情况。

第十四条  门诊统筹（含两病）、门诊特殊慢性病年度基金支出预算可根据享受总人次及享受的待遇标准确定；异地就医联网即时结算、零星报销、居民大病保险按上一年度结算总额，结合年度增长率后预算；其他支出项目预算按国家、省、市相关政策执行。

第十五条  发生下列情况的，可在全市预算总额不变的基础上，对各付费方式的额度或区域调节金总额进行调整。

（一）发生政策调整、市场价格大幅变动等；

（二）分级诊疗制度推进过程中，患者就医、用药有明显流向改变的；

（三）医保改革进程中，按项目付费的服务数量改变的；

（四）部分定点医疗机构服务能力发生变化或关闭、暂停、解除医保服务协议的；

（五）发生疫情流行、影响范围较大的突发事件等其他不可控因素。

第三章   住院医疗费用结算

第十六条  本统筹区域内定点医疗机构的基本医疗保险住院医疗费用按照“预算管理、总额控制、病种赋值、月预结算、年度清算”的原则，实行按病种、按床日分值付费为主，按项目付费为辅的方式结算，探索“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制。本统筹区域外定点医疗机构的住院医疗费用实行按项目付费方式结算，所需费用不纳入辖区定点医疗机构住院医疗费用结算总额。

第十七条  按病种、按床日分值付费的统筹基金，由定点医疗机构住院医疗费用统筹基金扣除按项目付费方式结算的统筹基金后确定。

第十八条  按病种分值付费是指在基本医疗保险统筹基金支付统筹区域住院医疗费的总额预算内，根据各病种均次费用与基准病种的比例关系，确定相应的病种分值，按照医疗机构等级、服务能力和水平等确定权重系数，年终根据医院得到的总分值和系数，按规则进行住院费用结算的付费方式。逐步将日间化疗、日间手术和中医特色优势病种纳入按病种分值付费。

按床日分值付费是指将床日均次费用与基准病种对照确定床日分值，年终根据医院分值和系数，按规则进行住院费用结算的付费方式。

参保人患有精神障碍性疾病等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，可按床日分值付费方式结算。

逐步探索在主目录基础上，基于年龄、合并症、并发症等因素对病种细化分型，确定各辅助分型调整系数，在病种分值的基础上予以调整校正。

第十九条  按项目付费是指市医保事务中心按统筹区域内定点医疗机构提供服务的项目和数量与其结算住院医疗费用的付费方式。以下统筹医疗费用按项目付费方式结算：

（一）突发重大传染性疾病发生的住院医疗费用。

（二）定点医疗机构向市医保事务中心申请特殊参保患者住院按项目付费，申请按项目付费结算的仅包含以下四种情况：

1.急诊入院的危急重症抢救患者；

2.已在市医保事务中心备案的新技术项目；

3.住院天数过长或住院费用过高等特殊情况；

4.经市医保事务中心核准可按项目付费的其他情况。

（三）省、市规定的特殊项目及特殊情形住院医疗费用。

第二十条  按病种分值、按床日分值付费的病种及分值的确定:

（一）基准病种及其分值的确定在统筹区域内定点医疗机构近3年基本医疗保险住院病例中选择一种普遍开展、临床路径明确，并发症、合并症少，诊疗技术成熟且费用相对稳定的病种作为基准病种，基准病种分值设为1000分。逐步推行以年度住院均次费用作为基准分值的结算方式。

（二）病种和床日分值表的确定

1．首次病种和床日分值表的确定：以统筹区域内定点医疗机构上3年出院病例按临床第一诊断（主要诊断），结合医保版手术与操作编码划分出病种，再依据各病种均次费用与基准病种均次费用的比例关系，计算出相应的病种分值，形成病种分值表。各病种分值计算公式为：

各病种分值﹦各病种均次费用/基准病种均次费用×1000

各病种床日分值=各病种床日费用/基准病种均次费用×1000

病种分值表在年度结算时原则上不做调整，需要调整的，由市医保事务中心提出建议，报管理委员会审核后执行。

（三）费用偏差较大病例的病种分值确定

将当年同级别定点医疗机构病种费用在均次费用50%以下或2倍以上的病例，作为费用偏差较大病例。其病种分值计算公式为：

1．费用在 50%以下的病例病种分值=该病例医疗费用÷当年同级别定点医疗机构该病种均次医疗费用×该病例病种分值。

2．费用在2倍以上的病例病种分值=〔（该病例医疗费用÷当年同级别定点医疗机构该病例病种均次医疗费用-2）+1〕×该病例病种分值。

（四）综合病种分值确定

未列入核心病种的其他病种，以主要诊断为依据分类，集中归入综合病种，按照本条（二）（三）款规定核定病种分值，不再单独计算费用偏差较大病例的病种分值。

第二十一条  根据各定点医疗机构级别、科系设置、病种结构、收费标准、功能定位等因素，合理确定各定点医疗机构权重系数。权重系数分为等级系数和加成系数，加成系数包括CMI（病例组合指数）系数、结算考核系数等，具体构成由管理委员会确定。

（一）等级系数

依据不同类别医院相同病种年度住院均次费用确定医院等级系数。其中三级医院设为1，向下依次为：二级医院定点的二级科系、一级医院及二级医院定点的综合科系。具体计算公式为：

等级系数=各类别医院相同病种年度住院均次费用÷三级医院相同病种年度住院均次费用

（二）加成系数

CMI系数：依据医院的病种分值权重和诊治疾病类型确定CMI系数。

CMI=机构病例总分值÷总例数÷1000

结算考核系数：依据定点医疗机构年度考核结果确定结算考核系数。

其他系数：推行基于包括CCI指数、疾病严重程度分型、肿瘤严重程度分型、次要诊断病种以及年龄特征等因素对病种细化分型，确定各辅助分型系数，在病种分值的基础上予以调整。

（三）基层病种分值

基层病种分值是指从病种分值表中选取部分适合基层医疗卫生机构诊治和临床路径实施较好的病种，实行全市同病种同分值付费，不再按第二十条（三）款、本条（一）（二）款规定计算分值。

第二十二条  市医保事务中心根据定点医疗机构上年度住院医疗费用月平均基金支付金额，确定周转资金额度，按月实际申报基金金额的95%结算，5%留作服务质量保证金。质量保证金在年终清算时按规定返还。

第二十三条  当出现第十五条所列情形和定点医疗机构级别变化、内部大修、停止部分医疗服务、被暂停或终止基本医疗保险服务协议等情形的，市医保事务中心可根据实际情况调整周转金额度或停止月度结算。周转金额度增加超过20%时须报管理委员会审核后执行。

第二十四条  全市定点医疗机构年度服务质量考评结束后，市医保事务中心按下列规则，对职工医保和居民医保住院医疗费用进行年终清算：

（一）按病种、按床日分值付费年终清算

1.确定各定点医疗机构年度分值和全市各病种的每分值费用

（1）定点医疗机构年度分值=（床日总分值+核心病种总分值+综合病种总分值-审核扣减总分值）×权重系数+基层病种分值 

（2）全市病种每分值费用=全市年度住院医疗费用计算总额÷全市定点医疗机构年度分值总和   

（3）全市年度住院医疗费用计算总额=全市按病种、按床日分值付费年度住院实际医疗费用总额×（全市按病种、按床日分值付费的住院统筹基金预算总额÷年度实际统筹基金记账总额）

2.确定定点医疗机构年度住院统筹基金支付金额

（1）定点医疗机构统筹基金应支付额= 定点医疗机构年度总分值×全市病种每分值费用×定点医疗机构当年度统筹基金支付率-审核扣减金额

（2）定点医疗机构年度统筹基金支付率（%）=该定点医疗机构年度实际统筹基金记账总额÷该定点医疗机构年度住院实际医疗费用总额。 

3.确定定点医疗机构实际统筹基金支付金额

各定点医疗机构年度统筹基金记账总额未达到按病种、按床日分值付费统筹基金应支付额80%的，以统筹基金记账总额结算；在80%-100%之间（含80%和100%）的，按统筹基金应支付额结算；在100%以上的，实际统筹基金支付额=统筹基金应支付额+专用金。专用金从年终调节金中提取。 

4.确定专用金支付金额 

年度定点医疗机构统筹基金记账总额超过年度统筹基金应支付额上限10%（含10%）以内部分，按70%比例支付；超出10%以上的部分，不予支付。

年度内因违反医疗保险有关规定受到市医保事务中心责令限期整改、暂停服务协议、解除服务协议等处理或因各种原因受到医疗保障部门等行政处罚的定点医疗机构，不予支付专用金。

全市年终专用金总额原则上不超过年终区域调节金总额，如超出年终区域调节金总额，按照年终区域调节金总额等额缩减计算。

（二）确定按项目付费统筹基金支付金额

由各定点医疗机构申报，经审核评定，符合按项目结算规定的住院医疗费用由市医保事务中心按实际统筹基金支付金额计算。

（三）确定年度统筹基金结算金额 

各定点医疗机构年度统筹基金结算金额=定点医疗机构实际统筹基金支付金额+按项目付费统筹基金支付金额-审核扣减总金额-月结算合计金额-周转金

第四章  门诊医疗费用结算

第二十五条  参保人在定点医疗机构就医发生的门诊特殊慢性病医疗费用，由市医保事务中心与定点医疗机构按以下方式结算。

（一）按人头付费

恶性肿瘤、慢性肾功能不全（尿毒症期）等门诊特殊慢性Ⅱ类种病实行按人头付费，每月按合规医疗费用的95%结算，5%留作服务质量保证金。

病种应结算金额=月病种人头数×月病种定额标准。月病种人头数为年度内按月累计的病人人头数量总和；月病种定额标准为病种年支付标准的十二分之一。

按人头付费病种年终结算实行“超支不补，结余留用”。年度病种记账金额小于病种应结算金额80%的，按年度记账金额支付；大于等于80%的，按病种应结算金额支付。

（二）其他门诊特殊慢性病种、职工计划生育服务等的医疗费用按项目付费，按月结算。

第二十六条  居民医保参保人在本统筹区域内定点医疗机构就医发生的门诊统筹（含两病）费用，按月合规医保报销医疗费用结算，年终实行按人头付费方式支付。具体办法另行制订。

第二十七条  参保人在定点医疗机构发生大病保险或补充医疗保险医疗费用，以及省市规定的其他医保报销医疗费用，由定点医疗机构每月按规定向市医保事务中心申报，经核定后按规定拨付。

第二十八条  探索对城乡医共体实行医保基金打包支付，以利益为纽带，推动医共体成为服务、责任、利益、管理共同体。

第五章  服务质量考评

第二十九条  建立本统筹区域内定点医疗机构服务质量考评机制，实行日常考评和年终考评相结合的方式。《考评办法》由市医保事务中心制定实施，可委托第三方机构进行考核。

第三十条  考评采取100分制，90分（含本数）以上为优秀，89-80分（含本数）为良好，79-60分（含本数）为达标，60分以下为不达标。

定点医疗机构须按市医保事务中心要求及时报送服务质量考评材料。对不参与年度服务质量考评的定点医疗机构，市医保事务中心按年度考核不合格处理。

第三十一条  对考评结果为优秀、良好的定点医疗机构，其服务质量保证金全部返还；对考评结果为达标、不达标的定点医疗机构，按照基本医疗保险服务协议约定扣减质量保证金。对考评结果为优秀的定点医疗机构，可提高权重系数；对考评结果为良好的，列入权重系数调整考察名单；对考评结果为达标的，保持其权重系数；对考评结果为不达标的，降低权重系数。

第六章  监督管理

第三十二条  市医疗保障局、卫生健康委、市医保事务中心要全面落实《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国国家卫生健康促进法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等有关法律法规，将医保资金支付管理相关要求写入医保服务协议，加强对医疗保障基金使用的监督管理。

第三十三条  定点医疗机构要规范医疗服务行为，严格执行《诊疗技术操作规程》《临床诊疗指南》等规范，建立疾病入出院标准，对外公示服务价格、耗材等信息，维护参保人权益，控制医疗费用不合理增长。要规范病历及病案首页书写，按要求配备与医保结算业务相适应的信息系统，及时上传医保结算清单、病历等相关信息。

第三十四条  建立统筹区域内住院医疗费用增长率控制目标管理制度，具体控制目标由市医保事务中心根据近3年的基本医疗保险基金收入增长率、医疗机构医疗费用增长率，结合省、市关于医疗机构医疗费用增长幅度要求提出，报管理委员会确定。

第三十五条 其他规定。

（一）参保人在住院前发生的符合规定的门（急）诊医疗费用暂纳入当次住院医疗费一同结算。

（二）参保人在出院后15日内因同一疾病，重复在同一定点医疗机构住院的（急性发作、转为康复治疗或其他特殊原因除外），不重复计算分值。参保人连续住院期间，定点医疗机构不同科室间转科治疗的，按一次住院计算。

（三）定点医疗机构发生的统筹基金支付为“零元”的病例，不纳入按病种、按床日分值付费范围。

（四）定点医疗机构因特殊情况进行零星报销的，当次住院医疗费用计入机构结算支付费用总额。

（五）按床日分值结算医院的非专科类疾病住院医疗费用不纳入床日分值结算。

第七章  附   则

第三十六条  营口市基本医疗保险定点医疗机构医疗费用结算经办服务流程由市医保事务中心制定并公示。

第三十七条  本办法由营口市医疗保障局负责解释。

第三十八条  本办法自发文之日起施行，2020年定点医疗机构住院医疗费用结算按本办法执行。《营口市基本医疗保险医疗费用结算暂行办法》（营人社发〔2010〕70号）及相关配套文件不再执行。