各县（市）区医疗保障局、卫生健康局、财政局，市医疗保障事务中心：

为进一步完善本市基本医疗保险制度，规范基本医疗保险门诊特殊慢性病管理，现将《营口市基本医疗保险门诊特殊慢性病暂行管理办法》印发给你们，请认真贯彻执行。

 

 

营口市医疗保障局  营口市卫生健康委员会 营口市财政局

2020年5月9日

营口市基本医疗保险门诊特殊

慢性病暂行管理办法

 

第一章  总则

第一条  为完善本市基本医疗保险制度，减轻参保人员门诊医疗费用负担，规范基本医疗保险门诊特殊慢性病管理，根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）和《营口市城镇职工基本医疗保险管理办法》（营政发〔2011〕4号）《营口市城乡居民基本医疗保险暂行办法》（营政发〔2019〕16号）等有关规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条  门诊特殊慢性病是指诊断明确、治疗周期长、病情相对稳定、短期内无法治愈、医疗费用高，并经市医疗保障行政部门会同卫生健康、财政等部门依据国家指定目录，在综合考虑基本医疗保险统筹基金承受能力等因素后确定，由统筹基金按规定支付门诊医疗费用的疾病（含治疗项目）。

市医疗保障部门负责病种认定、待遇标准的确定和日常管理，市卫生健康部门负责医疗服务体系建设和病种认定标准的确定，市财政部门负责基金审批和拨付。

第三条  本办法适用于本市所有参加城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险人员（以下统称参保人员）的门诊特殊慢性病管理。

第二章  门诊特殊慢性病分类与待遇标准

第四条  门诊特殊慢性病分为Ⅰ类病种和Ⅱ类病种。Ⅰ类病种由市医疗保障事务中心按规定程序组织认定；Ⅱ类病种经定点医疗机构审核认定、市医疗保障事务中心复核确认。

市医疗保障局根据国家政策规定和医疗保险基金运行、诊疗费用和药品费用变化等情况，会同市卫生健康委、市财政局等有关部门对门诊特殊慢性病的病种范围、认定标准、支付比例、补助限额标准等进行调整。

第五条  门诊特殊慢性病统筹基金支付逐步推行总额预算管理，实行按人头付费的支付方式。一个年度内门诊特殊慢性病政策范围内统筹基金起付标准为500元，其中Ⅰ类病种的肺结核、慢性病毒性乙型肝炎和肝硬化（病毒性肝炎后）不设政策范围内统筹基金起付标准。门诊特殊慢性病实行定额结算，城镇职工基本医疗保险统筹基金支付比例为85%；城乡居民基本医疗保险统筹基金支付比例为70%。

门诊特殊慢性病Ⅰ类病种和Ⅱ类病种名称、年度支付限额标准等见附件1、附件2。

第六条  城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病Ⅰ类、Ⅱ类病种超出统筹基金支付限额的部分，分别按商业补充保险、大病保险的相关政策规定支付。

第七条  患有多种门诊特殊慢性病Ⅰ类病种的参保人员只享受一种病种待遇；患有多种门诊特殊慢性病Ⅱ类病种的参保人员可兼顾享受其中多种病种待遇；门诊特殊慢性病Ⅰ、Ⅱ类病种待遇可同时享受。

第八条  门诊特殊慢性病的药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准和医用耗材管理按国家基本医疗保险政策规定执行，统筹基金支付范围仅限与该疾病或治疗方式有关的药品、检查、治疗项目的费用。

第三章  管理与结算

第九条  门诊特殊慢性病实行定点就医、购药。享受门诊特殊慢性病Ⅰ类病种待遇的参保人员，需选择到门诊Ⅰ类病种医保定点医疗机构就医购药，其中城镇职工、城乡居民基本医疗保险参保的高血压病Ⅲ期（重度）、糖尿病(1、2型)、冠心病（包括心绞痛和陈旧性心肌梗死）、脑血管疾病（脑出血、脑血栓、脑栓塞）患者，可凭定点医疗机构出具的处方到门诊特殊慢性病定点零售药店购药。

享受门诊特殊慢性病Ⅱ类病种待遇的参保人员，需确定1所定点医疗机构作为定点服务机构，并由定点医疗机构将相关信息通过网络、电话、传真、APP、微信等形式报市医疗保障事务中心备案，定点服务机构确定后，原则上年度内不允许变更。跨年度变更的，每年一月底前到市医疗保障事务中心办理变更手续，未办理变更的，视为继续选定原定点医疗机构。

异地安置的门诊特殊慢性病参保人员也要选择异地医保定点医院就医、购药。

第十条  为门诊特殊慢性病参保人员提供服务的医疗机构应为医保定点的基层医疗卫生机构（乡镇卫生院和社区卫生服务中心）和二级及以上医保定点医院（提供血液净化服务的定点机构不受医院级别限制），定点医疗机构应按国家、省规定标准要求设置相应的诊疗科目。

为门诊特殊慢性病患者提供服务的定点零售药店原则上为管理规范、布局合理的连锁药店，并有明确的责任人和在岗责任药师。

第十一条  全市门诊特殊慢性病定点医疗机构和定点零售药店由市医疗保障事务中心确定，报市医疗保障局审定备案。

第十二条  门诊特殊慢性病中的高血压病Ⅲ期（重度）、糖尿病(1、2型)患者，在选择定点医疗机构时，原则上优先选择开展家庭医生签约服务的定点基层医疗卫生机构（乡镇卫生院或社区卫生服务中心）；传染性疾病和精神类疾病患者，须选择具有诊治资质的医保定点医疗机构。

第十三条  门诊特殊慢性病定点医疗机构要设置方便门诊和专科诊室，指定专人负责并报市医疗保障事务中心备案，严格执行各项诊疗技术操作规程，根据不同病种建立不超过2个月的长处方制度，不得将医保报销项目转为自费支付，不得违规增加患者的自付比例，不得因结算办法改变降低服务质量，严格掌握住院标准，不得将门诊管理转为住院管理。市医疗保障事务中心要加强对定点医药机构的稽核，完善病种台账管理制度，定期开展对病种准入、医疗服务行为和医疗费用等情况的专项检查。

第十四条  门诊特殊慢性病参保人员在本市定点医疗机构和定点零售药店发生的医药费用中基本医疗保险统筹基金部分，由市医疗保障事务中心与定点医药机构按医保支付政策规定结算。实行按人头付费的病种（与医院定额标准结算的病种），年度平均统筹费用低于限额80%的，按实际费用结算；年度平均统筹费用在80%-100%之间的，给予结余部分的40%留用，超出限额部分不予结算；年度内个人统筹费用在限额50%以下的，不计入人次定额，按实际费用结算；没有规范实施诊疗服务的（含违规收费和增加自付比例），年度不予结算。办理异地安置的，由参保人员先行垫付，后持相关结算资料，到市医疗保障事务中心结算。

经定点医疗机构转诊转院并享受Ⅱ类病种待遇的参保人员，在原就诊医院的复诊、复查费用，纳入报销范围，计入该患者年度统筹基金支付限额。

第十五条  定点医药机构为门诊特殊慢性病参保人员提供就医、购药服务，必须纳入基本医疗保险定点协议管理。市医疗保障事务中心要健全与医疗机构间的协商谈判机制，完善定点医药机构考核退出机制，强化监督管理。

第十六条  享受门诊特殊慢性病待遇人员在变更参保类别或办理异地安置时，须向市医疗保障事务中心申请办理待遇接续等手续，待遇保障标准按变更后参保或管理类别连续计算。停止待遇保障时，要及时办理终止待遇保障手续。

第四章  鉴定程序

第十七条  门诊特殊慢性病Ⅰ类病种实行每年一次认定制度。患有门诊特殊慢性病Ⅰ类病种的参保人员，可在规定时间内到市医疗保障事务中心指定场所进行申报。具体时间由市医疗保障事务中心向社会公告。

第十八条  申报门诊特殊慢性病Ⅰ类病种的参保人员，原则上需提交患者本人上一年度以前有确诊意义的住院病历（复印件须加盖医院病案专用章）、身份证复印件，并填写《基本医疗保险门诊特殊慢性病申请表》，外市的住院病历必须是二级及以上医保定点医院的住院病历。具体要求以市医疗保障事务中心公告为准。

第十九条  市医疗保障事务中心按照市医疗保障局统一部署，依据《营口市基本医疗保险门诊特殊慢性病Ⅰ类病种认定标准》（见附件3）组织相关专家对门诊特殊慢性病Ⅰ类病种进行认定，医疗保障行政部门负责监督。

第二十条  门诊特殊慢性病Ⅰ类病种认定合格后，由市医疗保障事务中心核发《营口市基本医疗保险门诊特殊慢性病医疗证》，次年1月1日起享受相关待遇。

第二十一条  门诊特殊慢性病Ⅱ类病种申报可随时办理。申报者原则上需向定点医疗服务机构提交患者本人有确诊意义的二级及以上有资质的医保定点医院的（不限本市）住院病历（复印件须加盖医院病案专用章），本人的社会保障卡、身份证复印件，由定点医疗服务机构按照《营口市基本医疗保险门诊特殊慢性病Ⅱ类病种认定标准》（见附件4）进行审核认定，并将信息上传到市医疗保障事务中心复核确认，合格后核发《营口市基本医疗保险门诊特殊慢性病医疗证》，即享受相关待遇。

第二十二条  门诊特殊慢性病实行动态管理。市医疗保障事务中心定期对以往年度享受门诊特殊慢性病待遇的参保人员进行复核。对复核不符合标准的参保人员取消门诊特殊慢性病待遇。

第五章  罚则

第二十三条  医疗保障行政部门是基本医疗保险门诊特殊慢性病监督管理的责任主体，负责依法监督经办机构、定点医药机构门诊特殊慢性病的管理工作。

第二十四条  市医疗保障事务中心要严格按照医疗保险服务协议约定内容，对门诊特殊慢性病定点的医药机构进行检查，并将结果纳入考核内容。对违规的定点医药机构，按协议约定处理，涉嫌违法的，依法移送医疗保障行政部门处理。

第二十五条  定点医疗机构要加强对门诊特殊慢性病的认定管理。对因出具虚假材料违规办理门诊特殊慢性病的医疗机构，医疗保障部门将中止其医疗保险服务，并依法追究相关人员责任；对于弄虚作假的参保人员，3年内不得申报门诊特殊慢性病；对已享受门诊特殊慢性病待遇的参保人员，取消其享受待遇资格，追回已支付的违规费用，并依据《中华人民共和国社会保险法》处以当事人2-5倍罚款。

第六章  附则

第二十六条  本办法实施前已经过门诊特殊慢性病认定的城镇居民基本医疗保险和新农合特慢病参保的患者，直接纳入门诊特殊慢性病管理，按本办法规定的标准享受待遇。

第二十七条  市医疗保障事务中心按照本办法制定工作规程、制度和考核标准。

第二十八条  本办法由营口市医疗保障局负责解释，自2020年7月1日起施行。

 

附件：1.门诊特殊慢性病Ⅰ类病种名称和年度支付限额

标准汇总表

2.门诊特殊慢性病Ⅱ类病种名称和年度支付限

额标准汇总表

3.营口市基本医疗保险门诊特殊慢性病Ⅰ类病

种认定标准

4.营口市基本医疗保险门诊特殊慢性病Ⅱ类病

种认定标准

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

附件1：

序号	病种	城镇职工医保限额标准（元/年度）	城乡居民医保限额标准（元/年度）	备注
1	高血压病Ⅲ期（重度）	3000	2400	患者可凭定点医疗机构（优先选择基层医疗机构管理）出具的处方到定点药店购药。
2	糖尿病(1、2型)	2型3000 1型5000	2型2400 1型4000	患者可凭定点医疗机构（优先选择基层医疗机构管理）出具的处方到定点药店购药。1型糖尿病患者须提供三级医院系统治疗病历。
3	冠心病（包括心绞痛和陈旧性心肌梗死），含PCI(PTCA)、冠状动脉旁路移植术后抗凝治疗	2500	2000	患者可凭定点医疗机构出具的处方到定点药店购药。PCI(PTCA)、冠状动脉旁路移植术后抗凝治疗可随时办理，办理年度内按月结算，第二年起按年度结算。
4	脑血管疾病（脑出血、脑血栓、脑栓塞）	2500	2000	患者可凭定点医疗机构出具的处方到定点药店购药。
5	肝硬化	5000	4000	仅限病毒性肝炎后肝硬化。
6	甲状腺功能亢进	2000	1600	申请认定时提交的病历可以是三级医院加盖医疗专用章的门诊病历。
7	甲状腺功能减退症	2000	1600	申请认定时提交的病历可以是三级医院加盖医疗专用章的门诊病历。
8	慢性肾脏病	2500	2000
9	类风湿性关节炎	2500	2000
10	风湿性心脏病	2000	1600
11	支气管哮喘	2500	2000
12	肺结核	2000	1600
13	慢性病毒性乙型肝炎	2500	2000
14	强直性脊柱炎	2500	2000

门诊特殊慢性病Ⅰ类病种名称和年度

支付限额标准汇总表

 

附件2：

门诊慢性特殊病Ⅱ类病种名称和年度    支付限额标准汇总表

 

附件3：

营口市基本医疗保险门诊特殊慢性病

Ⅰ类病种认定标准

 

一、高血压病Ⅲ期（重度）

指血压达到高血压的诊断水平，有高血压所致的心、脑、肾、眼底，周围血管损害，且伴有功能代偿不全一项或一项以上；或有高血压病史，经治疗，未达到高血压诊断水平，但有高血压所致的心、脑、肾、眼底、周围大血管损害一项。

【认定标准】

符合高血压的诊断标准：

收缩压≧140mmHg或舒张压≧90mmHg。                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                             

合并心、脑、肾、眼底及周围血管损害：

1.心脏损害程度：合并心力衰竭Ⅲ级以上，且心脏超声检查中至少具备以下一项异常：有左房、左室扩大或左室肥厚证据或左室射血分数小于50%。

2.脑损害程度：合并脑出血、脑梗塞（腔隙性脑梗塞除外）。

注：判断腔隙性梗塞标准：梗塞部位（脑干梗塞除外）直径＜1.5cm，遗留肢体瘫痪，肌力Ⅲ级以上。

3.肾脏损害程度：Ccr≦60ml/min。

4.眼底损害程度：眼底出血或棉絮状渗出（新、旧病灶）。

5.主动脉夹层动脉瘤：（提供既往住院确诊的系统检查的病历资料留存）。     

6.周围大血管（双下肢动脉，双侧锁骨下动脉）严重狭窄或闭塞或行介入治疗的。

本病选检项目：心脏彩超、心功能测定、肾功、眼底检查、周围血管彩超、CT等。

二、糖尿病（具有合并症之一者）

指符合糖尿病诊断标准，且具有心、脑、肾、眼底、足损害一项。

【认定标准】

（一）符合糖尿病诊断标准：

1.空腹血糖（静脉血）＞7.0mmol/L（140mg/dl）或餐后血糖（静脉血）＞11.1mmol/L（200mg/dl）。

2.糖化血红蛋白检测异常，糖化血红蛋白＞6.0%。既往住院病历中应用胰岛素治疗。

（二）合并心、脑、肾、眼底、足损害：

1.合并心脏损害（下列情形之一）：

①陈旧性心梗病变（提供既往住院确诊的病历）。

②有冠心病、心绞痛病史且合并心衰，心功能Ⅲ级以上。

A.经检查达到下列情形之一者：

a.心电图示ST-T段下移≧0.1mv。

b.T波呈低平或双向、倒置。

B.提供既往住院确诊的病历材料核定符合下列情形之一者：

a.冠脉造影结果有≧70%的狭窄；冠脉CT结果重度狭窄。

b.经皮冠状动脉介入治疗或外科搭桥术后。

③具有严重心律失常，经检查达到下列情形之一者：

a.Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞。

b.房颤。

c.室早成对、多源、短阵室速。

④心功能Ⅲ级以上，且心脏超声检查中至少具备以下一项异常：左房内径≧40mm；或左室内径大于55mm（男）或50mm（女）；或左室肥厚（厚度大于12mm）；或左室射血分数小于50%。

2.合并脑损害：合并脑出血、脑梗塞（腔隙性埂塞除外）。

注：判断腔隙性梗塞标准：梗塞部位（脑干梗塞除外）直径＜1.5cm。

3.合并肾损害：血、尿检查化验，下列情形中其中一项异常。

（1）尿微量蛋白/肌酐大于180；尿蛋白持续两个加号以上。

（2）血肌酐检测结果超出检诊医院正常参考范围。

（3）肾小球滤过率（GFR）小于60ml/min。   

4.合并眼底损害。

糖尿病眼底改变Ⅳ期以上者。

5.合并糖尿病足（末梢神经炎除外）：主要指出现足部皮肤溃疡、肢端坏疽等病变。足片示：骨质改变征象者，如病灶痊愈。多普勒检查下肢动脉结构及功能异常者。

本病选检项目：血糖、糖化血红蛋白、尿量微量蛋白、眼底、心电图、心脏彩超、心功能测定、肾功、超声多普勒检查、CT等。

1型糖尿病患者必须提供三级医院系统治疗病历，符合1型糖尿病标准并经医疗检查专家合议确定结论。

三、冠心病（包括心绞痛或陈旧性心肌梗死）

【认定标准】

（一）有明确的急性心肌梗死病史或目前有心绞痛或心绞痛的等同症状。

（二）心电图检查有一组可以定位的病理性Q波。

（三）如无病理性Q波，必须具备下列之一：

1.心肌酶谱或肌钙蛋白升高超过正常值两倍以上。

2.冠脉造影结果有≧70%的狭窄。

（四）经皮冠状动脉介入治疗或外科搭桥术后（以出院小结为准）。

符合以下任一组合即可认定：

（一）+（二）项或（一）+（三）1项或单独（三）中的2项或单独第（四）项。

凭在三级医院住院治疗的出院小结和上述各项检查报告单（原件或加盖病案室印章的复印件）认定。

PCI(PTCA)、冠状动脉旁路移植术后抗凝治疗以规定准入医院手术病历为准，即时办理。

四、脑血管疾病（脑出血、脑血栓、脑栓塞）

【认定标准】

既往有脑出血、脑血栓、脑栓塞病史，现具有下列一项者：

（一）意识、定向力、思维能力障碍，合并影像学改变。

（二）语言功能障碍。

（三）肢体运动障碍，肌力Ⅲ级以下。

五、肝硬化

【认定标准】  

（一）有慢性病毒性肝病史，有肝硬化的临床症状及体征。

（二）影像（如超声、CT等）有肝硬化表现。

（三）有门脉高压表现（肝门静脉内径≧1.3cm或脾门静脉≧0.8cm，脾大等），或胃镜显示：食道胃底静脉曲张表现。

六、甲状腺功能亢进

【认定标准】

同时具备以下三项者：

（一）高代谢症状和体征。

（二）血清TT3、TT4、FT3、FT4增高，TSH减低。

（三）认定时可参考以下条件：

1.甲状腺肿大（触诊、超声证实，超声：血流丰富）。

2.TRAb（+）。

3.核素扫描：核素吸收率升高。

七、甲状腺功能减退症

【认定标准】

（一）原发性甲减：甲功：TSH增高，TF3、TF4正常或下降。

（二）继发性甲减：垂体性甲减，TSH正常或下降，TF3、TF4降低症状或体征可有或缺如，彩超可有异常改变或无。

八、慢性肾脏病

【认定标准】

（一）慢性肾小球肾炎，慢性间质性肾炎，多囊肾等遗传性肾病，糖尿病肾病，高血压肾病等继发肾病。

（二）辅助检查：Ccr≦60ml/min，超声：双肾皮质弥漫性回声增强，皮髓界限不清或双肾缩小，化验有血尿，蛋白尿，浮肿，高血压及肾脏病理改变。

（三）临床诊断：慢性肾脏病Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ期，Ccr≦60ml/min。

九、类风湿性关节炎

【认定标准】

（一）晨僵至少一小时，持续时间≧6周。

（二）三个或三个以上的关节受累，持续时间≧6周。

（三）手关节受累，包括腕关节、近端指间关节和掌指关节，持续时间≧6周。

（四）对称性关节炎，持续时间≧6周。

（五）有类风湿皮下结节。

（六）有X线手改变。

（七）血清类风湿因子阳性。

上述七条标准中符合四条或四条以上，并排除其他关节炎即可确诊类风湿性关节炎。

十、风湿性心脏病

【认定标准】

（一）风湿性二尖瓣狭窄

1.有或不确知风湿病病史，双颧绀红，心尖部闻及舒张中晚期隆隆样杂音，肺动脉瓣第二心音亢进。

2.X线：左心房、右心室大，主动脉结缩小，肺淤血。

3.心电图：左心房、右心室大，有房颤等心律失常。

4.超声：二尖瓣呈城墙样改变、前后叶同向运动。瓣叶前移及瓣叶增厚、瓣叶交界处粘连、瓣口狭窄。

（二）二尖瓣关闭不全

1.心尖搏动增强、向左下移位，心尖区闻及收缩期吹风样杂音并向左腋下传导。

2.X线：左心房、左心室肥大，肺淤血、肺间质水肿。

3.心电图：左心房大、部分病人左心室大、少数病人右心室肥大，有房颤等心律失常。

4.超声：左心室扩大、左心房收缩期可见反流束，瓣叶和瓣下结构增厚、融合、短缩、钙化或有赘生物等改变。

（三）主动脉瓣狭窄

1.有心绞痛或晕厥病史，主动脉瓣区可闻及收缩期喷射音并向颈部传导，心尖搏动向左下移。

2.X线：左心房、左心室大，肺淤血，主动脉根部狭窄后扩张。

3.心电图：左心房大，左心室肥厚伴劳损。

4.超声：瓣叶增厚、钙化、交界处融合、瓣口狭窄、左心室肥厚。

（四）主动脉瓣关闭不全

1.有晕厥病史、心尖呈抬举性搏动并左下移位、主动脉瓣区可闻及舒张早期递减性杂音，周围血管征阳性。

2.X线：左房、左室大，肺淤血，肺水肿。

3.心电图：左室肥厚劳损。

4.超声：主动脉瓣心室侧舒张期反流束达中度或中度以上、主动脉瓣增厚。

注：有风湿病史、心功能不全、肺动脉高压、三尖瓣及肺动脉瓣膜杂音，心电图、X线、超声检查有阳性改变，亦可诊断风湿性三尖瓣或肺动脉瓣病。

5.瓣口狭窄（由心脏超声所见）或返流（由心脏超声或心导管造影所见）程度达到中度或重度。

说明：

（1）心脏各个瓣膜返流或关闭不全以心脏超声或心导管造影直接诊断中度或重度关闭不全为准。

（2）二尖瓣狭窄程度心脏超声提示：二尖瓣中度以上狭窄的瓣口面积应≦1.5cm2。

（3）主动脉瓣狭窄程度心脏超声提示：①以经主动脉瓣口的峰值血流速度判断，中度以上狭窄应为大于等于3-4m/s。②主动脉瓣中度或以上狭窄的瓣口面积应≦1.0cm2。

6.心脏瓣膜置换术后。

慢性病认定需符合上述二项检诊标准之一。

十一、支气管哮喘

【认定标准】

（一）反复发作性喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变态原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。

（二）发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。

（三）上述症状可经治疗缓解或自行缓解。

（四）除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。

（五）临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应有下列三项中至少一项阳性：①支气管激发试验或运动试验阳性。②支气管舒张试验阳性。③昼夜PEF变异率≧20%。

符合（一）至（四）条或（四）、（五）条者，可以认定。

十二、肺结核

【认定标准】

经鉴别诊断排除其他肺部疾病，具备典型胸部影像学表现及以下任何一条：

（一）咳嗽咳痰乏力盗汗等典型结核中毒症状。

（二）痰涂片阳性/分枝杆菌培养阳性，菌种鉴定为结核分枝杆菌复合群。

（三）结核分枝杆菌核酸检测阳性。

（四）结核病病理典型改变。

（五）PPD中度阳性以上/FD阳性/γ-干扰素释放试验阳性。

十三、慢性病毒性乙型肝炎（抗病毒治疗标准）

【认定标准】

（一）血清HBV DNA阳性、ALT持续异常(>ULN,大于正常值上限)且排除其他原因所致者，建议抗病毒治疗。

（二）对于血清HBV DNA阳性的代偿期乙型肝炎肝硬化患者和HBsAg阳性失代偿期乙型肝炎肝硬化患者，建议抗病毒治疗。

（三）血清HBV DNA阳性、ALT正常，有下列情况之一建议抗病毒治疗。

1.有活组织穿刺检查提示显著炎症G≥2或纤维化S≥2

2.有乙型肝炎肝硬化或乙型肝炎肝癌家族史且年龄＞30岁。

3.ALT持续正常、年龄＞30岁者，建议行肝纤维化无创诊断技术检查或肝组织学检查，发现存在明显肝脏炎症或纤维化。

4.HBV相关肝外表现（如HBV相关性肾小球肾炎、血管炎、结节性多动脉炎、周围神经性病变等）。

十四、强直性脊柱炎

【认定标准】

（一）临床表现

1.腰和（或）脊柱、腹股沟、臀部或下肢酸痛不适，或不对称性外周寡关节炎、尤其是下肢寡关节炎，症状持续≥6周。

2.夜间痛或晨僵明显。

3.活动后缓解。

4.足跟痛或其他肌腱附着点炎。

5.虹膜睫状体炎的临床表现或既往史。

6.AS家族史或HLA-B27阳性。

7.非甾体抗炎药（NSAIDs）能迅速缓解症状。

（二）影像学或病理学

1.双侧X线骶髂关节炎≥Ⅲ期。

2.双侧CT骶髂关节炎≥Ⅱ期。

3.CT骶髂关节炎不足Ⅱ级者，可行MRI检查。如表现软骨破坏、关节旁水肿和（或）广泛脂肪沉积，尤其动态增强检查关节或关节旁增强强度>20%,且增强斜率>10%/min者。

4.骶髂关节病理学检查显示炎症者。

（三）诊断 

符合临床标准第（一）项及其他各项中之3项，以及影像学、病理学标准之任何一项者，可诊断为强直性脊柱炎(AS)。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

附件4：

营口市基本医疗保险门诊特殊慢性病

Ⅱ类病种认定标准

 

一、恶性肿瘤

【认定标准】

影像学、脱落细胞检查或病理学检查可以确诊恶性肿瘤的。

包括恶性肿瘤放化疗、恶性肿瘤支持治疗、恶性肿瘤膀胱灌注治疗、乳腺癌内分泌治疗、前列腺癌内分泌治疗、白血病使用环饱素治疗、恶性肿瘤镇痛治疗。

二、终末期肾病血液（腹膜）透析治疗

【认定标准】

肾小球滤过率（GFR)<15ml/min或血尿素氮（BUN)>21.0mmol/L或血肌酐（Cr)>440umol/L，已行透析治疗的。或者以上指标未达到标准，但有高度浮肿或心衰，反复住院应用药物治疗无效，在住院期间给予透析治疗，出院后需要门诊继续规律透析治疗维持生命的患者。

三、器官移植抗排异治疗

【认定标准】

有器官移植手术史。

四、再生障碍性贫血

【认定标准】

全血细胞减少，网织红细胞百分数<0.01，淋巴细胞比例增高；一般无肝脾肿大；骨髓多部位增生减低，造血细胞减少，非造血细胞比例增高；骨髓小粒空虚，有条件做活检可见造血组织均匀减少；除外引起全血细胞减少的其他疾病（应用骨髓涂片及组织化学检查；细胞免疫学检查｛血细胞簇分化抗原检测｝；染色体分析和基因测定、自身免疫抗体相关检查等以除外阵发性睡眠性血红蛋白尿、骨髓增生异常综合征、自身免疫抗体介导的全血细胞减少、急性造血功能停滞、急性白血病、恶性淋巴细胞性疾病等）；一般抗贫血治疗无效。

五、系统性红斑狼疮

【认定标准】

遵循美国风湿病学会1997年推荐的SLE分类标准（参照第七版内科学）。

六、帕金森氏病

【认定标准】

铅管样或齿轮状肌张力增强、运动减少、静止性震颤。

七、重症肌无力

【认定标准】

具备肌无力晨轻晚重或眼睑下垂、眼球活动受限、复视、斜视或吞咽困难、发音障碍、肌电图检查神经肌电单位的波幅逐渐衰减兼疲劳试验阳性、新斯的明或腾喜隆试验阳性、感应电刺激试验阴性其中一项者。

八、硬皮病

【认定标准】

具备皮肤水肿样肿胀或皮肤如羊皮纸样、出汗减少、毛发脱落、毛细血管扩张、指（趾）端溃疡或雷诺氏现象或多发性关节痛、关节炎或吞咽困难、肺纤维化或组织病理显示胶原硬化变性、小血管壁增厚硬化其中三项者。

九、骨髓增生异常综合征

【认定标准】

相应的血细胞减少临床表现；应用骨髓涂片及组织化学检查、细胞免疫学检查（血细胞簇分化抗原检测)、染色体分析和基因测定、自身免疫抗体相关检查等以除外阵发性睡眠性血红蛋白尿、再生障碍性贫血、自身免疫抗体介导的血细胞减少、白血病、巨幼细胞性贫血等即可确诊MDS。

十、骨髓增生性疾病（骨髓增殖病）

【认定标准】

（一）真性红细胞增多症

主要指标1.红细胞量大于正常平均值的25%，或血红蛋白量男大于等于185g/L,女大于等于165g/L；2.无继发性红细胞增多的原因存在，动脉血PO2大于等于92%；3.脾大；4.骨髓细胞有非PH染色体或非BCL-ABL融合基因的克隆性遗传异常；5.有内源性CFU-E，即不加EPO CFU-E可自发生。

次要指标1.血小板大于400×10⁹/L；2.白细胞大于12×10⁹/L；3.骨髓活检提示全髓细胞增生，以红系和巨核系为主；4.血清EPO偏低。当存在主要指标1+2+任一条其他主要指标或主要指标1+2+任两条次要指标时即可确诊。

（二）原发性血小板增多症

血小板持续大于600×10⁹/L，骨髓以巨核细胞增生为主。能除外继发性血小板增多症、骨髓增生异常综合症与其他骨髓增生性疾病者，即可诊断本病。

（三）原发性骨髓纤维化症

中老年，巨脾，外周血象有泪滴形红细胞及幼粒幼红细胞性贫血，PH染色体阴性。多部位骨髓“干抽”。骨髓活检发现胶原纤维增生，即可诊断。

十一、白塞氏病

【认定标准】

（一）反复口腔溃疡，1年内3次以上。

（二）反复生殖器溃疡。

（三）皮肤病变、结节性红斑、假性毛囊炎、脓性丘疹、痤疮样皮疹（除外激素所致）。

（四）眼睛病变；前后色素膜炎、玻璃体浑浊或视网膜血管炎。

（五）针刺试验阳性。

以上5项中具备第（一）项，加上另外4项中2项，除外其他原因（结核等）疾病，可以诊断。

十二、干燥综合征

【认定标准】

（一）口干燥征诊断标准，至少有2个下列试验异常：

1.未刺激的唾液流率下降。

2.唇腺炎含有1个以上的灶性淋巴细胞浸润。

3.唾液腺同位素造影异常。

（二）干燥性角结膜炎诊断标准：

1.滤纸试验，5分钟内潮湿长度小于等于10mm。

2.泪膜破碎时间小于10s。

3.角膜染色点大于10个。

（三）抗SS-A(Ro)、SS-B(La)抗体阳性。

有上述3项或2项并除外其他结缔组织和淋巴瘤等病，可确定诊断。

十三、慢性丙肝：HCV-RNA（+）的丙肝患者均应抗病毒治疗

【认定标准】

（一）PR方案：干扰素+利巴韦林

长效干扰素：一周一次，疗程一年。（最短半年，最长两年，根据病情、分型而定）。

（二）小分子抗丙肝药物（DAA药物）根据丙肝分型确定不同药物。

丙肝分型：

1.1b型：艾尔巴韦/格拉瑞韦，或者来迪派韦/索磷布韦。

2.其他型：1a、2、3、4、5、6型，可用索磷布韦/韦帕他韦。

十四、血友病

【认定标准】

（一）先天性凝血因子缺乏。

（二）缺乏因子符合血友病甲诊断标准。

（三）缺乏因子符合血友病乙诊断标准。

十五、肝豆状核变性

【认定标准】

（一）在儿童到青年期出现强直-运动减少为主的运动障碍和（或）精神症状、角膜K-F环阳性，部分有阳性家族史则诊断肯定。

（二）慢性不明原因的肝炎、肝硬化，血清铜蓝蛋白低于80mg/L,24小时尿铜大于100μg,肝组织铜大于250μg/g肝组织，是诊断本病的强烈证据，血清铜蓝蛋白亦可正常。

（三）基因诊断是本病的直接证据。

十六、癫痫

【认定标准】

（一）有反复抽搐病史。

（二）发作时间一年以上。

（三）动态脑电图检查：可有异常也可以正常。

（四）口服抗癫痫药物有效。

十七、精神疾病（精神分裂症、抑郁症、躁狂症、双相障碍、强迫症）

【认定标准】

（一）精神分裂症、分裂情感性障碍、分裂型障碍、持久的妄想性障碍：

1.三级精神专科医院“精神分裂症、分裂情感性障碍、分裂型障碍、持久的妄想性障碍”的三个月以内的诊断证明。

2.以上疾病的病程应在一年以上并具备在1个月以上的住院记录。

申报要求：1、2条必须同时具备。

（二）情感性精神障碍（包括抑郁症、双相情感障碍、躁狂症、强迫症）：

1.三级精神专科医院“情感性精神障碍、躁狂症、抑郁症”的三个月以内的诊断证明。

2.以上疾病的病程应在一年以上并具有一个月以上的住院记录。

申报要求：1、2两条必须同时具备。

（三）脑器质性精神障碍、癫痫性精神病、器质性妄想性精神分裂症样障碍、脑损害和功能障碍及躯体疾病引起精神障碍：

1.三级精神专科医院“脑器质性精神障碍、癫痫性精神病、器质性妄想性精神分裂症样障碍、脑损害和功能障碍及躯体疾病引起精神障碍”的三个月以内的诊断证明；并具有二级以上综合医院的影像学材料。

2.以上疾病的病程应在一年以上并具备在1个月以上的住院记录。

申报要求：1、2条必须同时具备。

注：如有病人有具体原因无住院记录，可在初审时提供情况说明。并提供一年以上门诊连续治疗的相关材料。

十八、外周血管介入治疗

【认定标准】

（一）周围动脉血管病已经进行介入治疗患者。

包括：外周动脉硬化狭窄或闭塞症行介入手术治疗(如四肢动脉、锁骨下动脉、腹主动脉、肾动脉、肠系膜动脉等)

手术方式：如支架植入术、球囊扩张术、斑块旋切术。

（二）静脉狭窄或闭塞已经进行介入治疗患者。

包括：下肢静脉狭窄、腔静脉狭窄行介入手术治疗（非肿瘤性狭窄或闭塞）。

手术方式：静脉支架植入术。