营口市城乡居民基本医疗保险

门诊统筹暂行办法

第一章  总  则

第一条 为进一步完善城乡居民基本医疗保险制度，减轻城乡居民普通门诊医疗费用负担，提高城乡居民基本医疗保障水平，根据《辽宁省人民政府关于整合城乡居民医疗保险制度的实施意见》（辽政发［2019］12号）精神，结合我市实际，制定本办法。

第二条 本办法适用于按《营口市城乡居民基本医疗保险暂行办法》（营政办发〔2019〕16号）规定，缴纳了城乡居民基本医疗保险费的参保居民。

第三条 营口市城乡居民基本医疗保险门诊统筹（以下简称“门诊统筹”）应遵循以下基本原则：

（一）坚持基本保障，从低水平起步，逐步减轻居民门诊医疗费用负担；

（二）坚持互助共济，统筹使用，提高基金保障能力；

（三）坚持协议管理，主要依托基层医疗卫生资源，严格控制医疗服务成本，提高基金使用效率；

（四）坚持总额控制，对定点医疗机构门诊统筹费用实行“总额控制、预算管理、包干使用、结余奖励、超支自负”。

第四条 门诊统筹基金在城乡居民基本医疗保险统筹基金中列支，单独记账管理。

第五条 各级医疗保障行政部门负责城乡居民门诊统筹的组织实施、监督管理工作；各级医疗保险经办机构负责城乡居民门诊统筹的业务经办工作。

卫健部门负责医疗服务管理工作，加强对医疗机构的医疗服务行为和质量的监管；财政部门负责确保居民医保财政补助资金按规定及时足额拨付到位，保障工作开展。

第二章  就医管理

第六条 城乡居民门诊统筹实行定点签约管理。参保居民应持社会保障卡原则上首选辖区内一家门诊统筹协议管理基层医疗卫生机构（以下简称“门诊统筹定点医疗机构”）进行签约，作为其门诊统筹签约机构，并由门诊统筹签约机构在城乡居民基本医疗保险信息系统中登记确定。未签约的参保居民，不享受门诊统筹待遇。

参保居民在确定门诊统筹签约机构的同时，可自愿选择是否签订家庭医生服务协议，签订家庭医生服务协议的，由门诊统筹签约机构在城乡居民基本医疗保险信息系统中登记确定。

第七条 未成年参保居民与定点医疗机构签约后，病情需要时可在其他门诊统筹定点医疗机构（限儿科）就诊，非儿科门诊发生的医疗费用不予报销。

第八条 办理了异地安置备案手续的参保居民，需在本市选定一家门诊统筹定点医疗机构进行签约，作为其门诊统筹签约机构，并由门诊统筹签约机构在城乡居民基本医疗保险信息系统中登记确定。签约后参保居民在安置地基层医疗机构发生的门诊费用，由其门诊统筹签约机构按本市医保政策报销。

第九条 参保居民确定门诊统筹签约机构后，原则上一个自然年度内不得变更，参保居民下一自然年度可重新选定门诊统筹签约机构（每年10月至12月持社会保障卡到新选定的门诊统筹定点医疗机构办理变更手续，变更从下一自然年度的1月1日起生效），未办理变更手续的，视为继续选定原门诊统筹签约机构。

第十条 参保居民在门诊统筹签约机构就诊时，要出示社会保障卡，自觉遵守城乡居民基本医疗保险的政策规定，按要求在有关结算单据（或村卫生室的门诊台账）上签名认可，并留下联系电话。

第十一条 门诊统筹定点医疗机构医务人员必须对就诊的参保居民进行身份核实、确认，并按合理检查、合理治疗、合理用药的原则，为参保居民提供必要的基本医疗服务。门诊统筹定点医疗机构不得以任何借口推诿、拒绝参保居民合理的门诊医疗需求，不得选择性提供医疗服务。

纳入到门诊统筹协议管理的村卫生室要做到看病有登记、用药有处方、收费有单据、转诊有记录，并建立门诊台账。门诊台账样式由市医疗保险经办机构统一制定。

第三章  门诊待遇

第十二条 城乡居民门诊统筹待遇享受期与城乡居民基本医疗保险待遇享受期一致。

第十三条 参保居民在门诊统筹签约机构就诊，一个自然年度内符合基本医疗保险支付范围的门诊医疗费用起付标准为80元;起付标准以上报销比例为50%;年度支付限额为300元。

第十四条 参保居民发生的下列医疗费用纳入门诊统筹基金支付范围：

（一）在门诊统筹签约机构门诊就医发生的符合辽宁省基本医疗保险药品目录的甲类、乙类药品费用（药品需为辽宁省药品集中招采平台购药）；

（二）在门诊统筹签约机构门诊就医发生的血常规、尿常规、便常规、生化检查、心电图以及其它与其功能相适应的属于基本医疗保险支付范围的诊疗项目费用；

（三）参保居民与家庭医生签约服务中应由基本医疗保险统筹基金支付的费用；

（四）其他符合规定的纳入普通门诊统筹基金支付的费用。

第十五条 下列情形不纳入门诊统筹基金支付范围：

（一）未签约或未在门诊统筹签约机构发生的门诊医疗费用；

（二）已纳入城乡居民基本医疗保险住院统筹基金结算的门诊急诊抢救医疗费用；

（三）住院期间发生的门诊统筹医疗费用；

（四）应当从工伤保险基金中支付的；

（五）应当由第三人负担的；

（六）应当由公共卫生负担的。

第十六条 根据国家、省规定，符合门诊用药保障范围的疾病（高血压、糖尿病等），统一纳入我市门诊统筹管理，起付标准、报销比例、支付限额等另行规定。

第四章  费用结算

第十七条 医保经办机构与门诊统筹定点医疗机构的医疗费用结算遵照“总额控制、预算管理、包干使用、结余奖励、超支自负”原则，采取按人头付费的结算办法。

第十八条 每年初由医保经办机构根据各定点医疗机构的签约人数、年均门诊人次、次均门诊费用水平等因素，按照当年度门诊统筹筹资情况，制定各定点医疗机构门诊统筹基金总额控制标准。

医疗保险经办机构采用“总额控制、按季度预拨、年度决算”的方式与门诊统筹定点医疗机构结算。

年度结算办法为：门诊统筹实际发生费用在年度预算额度80%以内的，据实结算；门诊统筹实际发生费用在年度预算额度80%（含）－90%的，除据实结算外，将年度预算额度内未使用部分的50%支付给门诊统筹定点医疗机构；门诊统筹实际发生费用在年度预算额度90%（含）以上的，按年度预算额度结算；门诊统筹实际发生费用超过年度预算额度的，超支部分不予结算。

第十九条 参保居民在门诊统筹定点医疗机构发生的门诊医疗费用，全部纳入医疗保险信息系统结算管理。参保居民完成门诊治疗后，只需支付按政策规定的个人自负部分，应由门诊统筹基金支付的部分，由医疗保险经办机构与门诊统筹定点医疗机构结算。

第五章  医疗机构管理

第二十条 居民医保门诊统筹定点医疗机构原则上由基层医疗卫生机构承担，包括二级以上儿科专科医院、精神科专科医院、传染科专科医院和三级以上综合医院的儿科、传染科（定点医疗机构必须执行基本药物零差价政策）。

第二十一条 医保经办机构应与门诊统筹定点医疗机构签订门诊统筹医疗服务协议，要将门诊统筹政策要求、管理措施、次均费用、服务质量、奖惩机制、参保居民满意度等落实到医疗服务协议中。

第二十二条 门诊统筹定点医疗机构由医保经办机构统一公布，动态管理。

第二十三条 门诊统筹定点医疗机构要严格按照门诊统筹医疗服务协议做好医疗服务工作，确保医疗服务质量，不断提高医疗服务水平；要严格按照卫健部门《处方管理办法》，开具正规处方；要严格按照医疗保险制度和财务管理制度的有关规定，据实打印医疗费用发票和结算单。

第二十四条 门诊统筹定点的村卫生室（社区卫生服务站）纳入其所属的乡镇卫生院（社区卫生服务中心）实行一体化管理，医保经办机构不单独与村卫生室（社区卫生服务站）签订医保服务协议，其监督管理纳入乡镇卫生院（社区卫生服务中心）统一考核；门诊统筹费用由乡镇卫生院（社区卫生服务中心）根据工作量和考核结果统筹分配，考核办法另行制定。

第二十五条 门诊统筹定点医疗机构应当建立门诊统筹基金专户，切实做到专款专用，合理控制医疗费用，节约门诊统筹基金，不得以任何方式骗取、套取门诊统筹基金。

第六章  附  则

第二十六条 城乡居民基本医疗保险门诊统筹的起付标准、支付比例及最高支付限额等，根据我市经济发展和基金收支情况，由市医疗保障局会同财政部门适时调整。

第二十七条 本办法由市医疗保障局负责解释。

第二十八条 本办法自2020年1月1日起实施。