关于印发营口市基本医疗保险异地就医住院管理暂行办法的通知
各县（市）区医疗保障局、卫生健康局、财政局，市医疗保障事务中心：
《营口市基本医疗保险异地就医住院管理暂行办法》已经市人民政府同意，现印发给你们，请认真遵照执行。
营口市医疗保障局 营口市卫生健康委 营口市财政局
2019年12月10日
营口市基本医疗保险异地就医住院管理暂行办法
第一章 总 则
第一条 为进一步加强基本医疗保险（以下简称医保）异地就医住院管理，根据《辽宁省医疗保险异地就医结算管理办法》等文件精神，结合我市实际，制定本办法。
第二条 本办法适用于基本医疗保险参保人员，包括城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险。
第三条 本办法所称的异地就医住院是指符合条件的医保参保人员在营口市外医疗机构就医发生的住院行为。包括异地转诊住院、异地登记住院、异地居住住院和异地急诊住院，所有异地住院由医保部门登记备案同意后实施。
异地转诊住院是指符合《营口市基本医疗保险转外就医病种和诊疗项目》（见附件1）条件，经市医保定点转诊医疗机构转市外医保定点医院的就医住院行为。
异地登记住院是指由参保人个人申请，经市医疗保障事务中心及其分中心（以下简称医保经办机构）登记后，转市外医保定点医院的就医住院行为。
异地居住住院是指参保人经医保经办机构办理医保异地登记备案手续后，在备案居住地医保定点医院的就医住院行为。
异地急诊住院是指参保人离开本市或办理医保异地居住登记备案人员离开备案居住地，因突发符合《营口市基本医疗保险急诊病症范围》（见附件2）的疾病在就医医院的住院行为。
第四条 市医疗保障局负责确定营口市具有异地转诊住院权限的定点转诊医疗机构（见附件3），并根据需要进行动态调整。市卫生健康委负责确定《营口市基本医疗保险转外就医病种和诊疗项目》、《营口市基本医疗保险急诊病症范围》并根据医疗技术水平进行动态调整。市财政局负责及时划拨异地就医住院结算所需支付的医疗保险基金。
第五条 医保经办机构负责全市医保异地登记住院、异地居住住院和异地急诊住院的业务办理及医保异地转诊住院管理。
第六条 全市实行统一的异地就医住院备案登记制度，除异地急诊住院外，其他异地就医住院均需办理备案登记手续。医保经办机构负责开通全国统一线上备案服务，积极推广电话、传真、网络、APP等多种备案方式。
第七条 异地转诊住院、异地登记住院、异地居住住院备案登记到就医地市（海南、西藏备案到省、区），就医应优先选择备案地医疗技术水平和服务能力强的医保定点三级医院，原则上实行联网平台结算。市医疗保障局提供部分市外定点医院供患者就医选择（见附件4）。
第八条 医保经办机构应建立参保人员异地就医住院备案登记信息库，定期汇总信息上报至市医疗保障局和上级经办机构。对重点救助对象和建档立卡贫困人员要做好身份标识，建立贫困人员专项管理台账，做好数据跟踪和结算服务。
第二章 异地转诊住院
第九条 参保人员办理异地转诊住院需向市医保定点转诊医疗机构提出申请，经该机构组织不少于3名相关专业副主任医师以上专家会诊确认、上传信息至医保经办机构备案后转出。病情危急等特殊情况经定点转诊医疗机构同意后先行转出，在异地就医住院期间（结算前）补办备案手续，同时提交补办说明。
第十条 市医保定点转诊医疗机构要指定医保管理部门负责办理异地转诊住院业务，填写《营口市异地就医登记备案表》（见附件5），向参保人告知医保异地转诊住院有关政策，及时将转诊意见通过医保信息系统上传至医保经办机构。
第十一条 若异地转诊住院人员再转往备案就医地外住院，应向医保经办机构提交转出医院出具的证明材料，发生的医疗费用返回参保地结算。
第十二条 异地转诊住院有效期为1年，原则上仅限当次住院有效，因同一疾病需要连续治疗，在转诊备案时应予以注明，有效期内异地转诊住院不设就医次数限制。
第三章 异地登记住院
第十三条 参保人办理异地登记住院应由个人提出申请，提交二级以上医保定点医院出具的疾病诊断证明材料，经医保经办机构登记后转出。
第十四条 医保经办机构为参保人办理异地登记住院时，应填写《营口市异地就医登记备案表》，做到工作日内随时办理，并及时将登记信息上传至转外人员信息库。
第十五条 异地登记住院办理完成后即时生效，有效期为30天，当次住院有效，超出有效期限应向原登记医保经办机构办理延续登记。参保患者未按规定办理备案登记或超登记有效期限住院，所发生的医疗费用医保经办机构不予结算。
第四章 异地居住住院
第十六条 参保人办理医保异地居住人员登记备案，异地居住住院医疗费用方可纳入医保结算。办理医保异地居住人员登记备案应向医保经办机构提交异地“居住证明”，填写《营口市异地就医登记备案表》。运用远程备案服务渠道时，复印件、传真件、电子照片等形式的证明材料均可作为存档依据。
第十七条 异地居住住院参保人原则上应选择备案地的医保定点医院，住院医疗费用通过医保联网平台直接结算。
第十八条异地居住住院参保人转往备案地外医疗机构就医住院的，参照第十一条办理。
第十九条 异地居住住院在办理异地居住人员登记备案后即时生效，不设有效期，原则上至少6个月内不得变更。
第五章 异地急诊住院
第二十条 异地急诊住院的参保人出院后应向医保经办机构提交住院病历、医疗费用明细表等材料，经专家认定符合急诊发病条件后，发生的医疗费用纳入医保结算。
第二十一条 异地急诊住院由参保地医保经办机构结算，执行本市医保支付范围和结算政策。
第二十二条 异地急诊住院后转院发生的医疗费用纳入异地急诊住院结算范围。不符合《营口市基本医疗保险急诊病症范围》和经专家认定不符合急诊条件的住院医疗费用，医保不予结算。
第六章 结算
第二十三条 通过联网平台结算的异地就医住院医疗费用，医保结算执行就医地规定的医保支付范围，报销比例执行本市的结算政策。不通过联网平台结算的，由参保患者先期垫付医疗费用，回本市医保经办机构结算，执行本市医保支付范围和结算政策。
第二十四条 异地就医住院执行以下结算标准：
（一）异地转诊住院起付线1000元，政策范围内报销比例：退休人员85%，城镇职工80%，城乡居民65%。
（二）异地登记住院起付线1500元，政策范围内报销比例：省内定点医院退休人员55%，城镇职工50%，城乡居民45%；省外定点医院退休人员45%，城镇职工40%，城乡居民35%。
（三）异地居住住院的起付线和政策范围内报销比例按照本市同等级、同类别定点医疗机构结算标准结算。
（四）符合急诊条件的异地急诊住院起付线和政策范围内报销比例按本市同级医疗机构标准执行。
（五）超出基本医疗保险最高支付限额的医疗费用，由大额补充医疗保险（城乡居民大病保险）按有关结算政策执行。
（六）未办理医保异地就医住院手续，选择省内外三级以上（含三级）医保定点医院住院的起付线1500元，政策范围内报销比例均为20%，除此以外所发生的医疗费用不予结算（异地急诊住院除外）。
第七章 监督
第二十五条 医保经办机构要将规范异地就医管理纳入对市医保定点转诊医疗机构协议管理范围，细化和完善协议条款，保障参保人员权益。定点转诊医疗机构要完善工作制度，组建院内转诊专家组，确定承办科室，加强信息化建设和档案管理，杜绝因转诊而滋生出的过度医疗、人情转诊、收受贿赂等违规违纪行为。
第二十六条 医保经办机构要加强对异地就医住院参保人员的监管，畅通投诉举报渠道，及时受理涉嫌异地就医住院的违规案件。对于冒名顶替、以健康体检为目的住院等违规转外就医行为，一经查实，按照医保有关规定严肃处理。
第八章 附 则
第二十七条 市医保经办机构要根据本办法制定医保异地就医住院备案登记管理、急诊鉴定、费用结算、争议处理等制度，对外公示经办流程和违规举报电话。
第二十八条 基本医疗保险异地就医住院医疗费用的清算、资金拨付按国家、省相关政策要求执行。
第二十九条 本办法有关规定遇上级政策调整，以调整后政策规定为准。本办法由营口市医疗保障局负责解释。
第三十条 本办法试行1年，自2020年1月1日起实施。
附件：1、营口市基本医疗保险转外就医病种和诊疗项目
2、营口市基本医疗保险急诊病症范围
3、营口市医保定点转诊医疗机构名单
4、营口市转外定点医疗机构推荐名单
5、营口市异地就医登记备案表