“144工作模式”助推“医保患”三方共赢

------营口市DIP支付方式改革纪实

2020年，营口市获批成为国家DIP医保支付方式改革试点城市，营口市医疗保障局先行先试、创新机制，建立了“144工作模式”，即以围绕一个总体目标、抓住四项工作任务、推进四组细化分项为抓手，全力推进DIP支付方式改革，完成了2020-2021年2年实际付费，并取得阶段性成效。

一、紧紧围绕“一个总体目标”实现三方共赢

2020年年初，营口市启动了DIP支付方式改革，确定全域定点住院医疗机构全面实施DIP付费方式改革，2020年11月，被列为国家DIP支付方式改革试点城市后，确定紧紧围绕建立高效管用的医保支付机制、实现“医、保、患”三方共赢为目标，全力推进DIP各项改革任务，实现了区域、医疗机构、病种、医保基金全覆盖，取得了医保治理能力提升、医疗机构行为规范、患者待遇不降低的成效。

二、牢牢抓住“四项工作任务”把准改革主线

牢牢抓住四项工作任务即抓扩面、建机制、打基础、推协同。营口市医疗保障局始终坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民健康为中心，以牢牢抓住上述四个方面工作为主线，分阶段、抓重点、阶梯式推进医保DIP支付方式改革工作，着力巩固改革成果，建立完善机制，注重提质增效，推进医疗机构协同改革。

三、强力推进“四个细化分项”提升改革成效

推进四组细化分项即巩固四个全覆盖、建立四个工作机制、加强四项基础建设、推进医疗机构做到四个到位。将每项工作任务细化为四个分项，对每个分项明确要求，制定具体工作措施，指定责任人，确定完成时间，建立时间表和路线图，分层次、分结构形成合力，制定了“DIP支付方式改革工作操作手册”，并结合营口实际，计划2023年到2025年将再次提升DIP精细化水平，全面建立全市统一、上下联动、内外协同、标准规范、管用高效的医保支付新机制。

四、营口市DIP支付方式改革成效显著

一是医保基金使用更加安全。医保资金总额预算管理后，不存在区域总额基金穿底的风险。对比实际付费前2019年和付费后2020年与2021年同期数据，全市定点医疗机构住院医疗总费用由23.53亿元降至21.86亿元、21.66亿元，同比降低7.10%、7.97%；参保人住院率由17.21%下降到12.86%、12.77%；医保住院费用统筹资金支出由13.61亿元逐步降为12.97亿元、13.01亿元，同比分别降低4.71%、4.44%。

二是推进医院管理精细化。通过实施DIP付费，全市定点医疗机构更加重视信息化、标准化建设，更加重视医保管理，更加重视质量管理和绩效管理，加强了医保科建设、强化了院长职责。2020年与2021年，全市三级医院的CMI值由0.90增长至0.93，增长3.33%。

三是参保群众得实惠。二级以下医疗机构基层病种病例数由2020年10914例增加到2021年14405例，同比增加31.98%。2019年和2020、2021年度患者住院医疗费用个人支出占比分别为40.11%、37%和35.95%，患者负担稳中有降。

五、DIP支付方式改革工作中的经验。

一是细化机构等级系数。综合考虑专科医院、综合医院特点，在通过计算产生等级系数基础上，实行按机构类别分别计算医院等级系数（如精神病院、传染病院等），并结合费用增长、CMI等因素，建立了不同类别医院系数动态的调整机制。

二是扩大支付总额范围。根据职工、居民两个类别，将精神病、康复类等按床日付费调整为按床日分值付费，纳入医保支付总额管理。

三是统一付费标准。将日间手术、日间化疗和部分在市内普遍开展的骨折保守外固定治疗、胃肠镜下息肉切除术等59个病种连同原103个基层实行按同病同分值付费，推进了分级诊疗，抑制了大医院的“虹吸现象”。

四是组建管理队伍。组建DIP付费“三师队伍”，即医保医师（每个病区1人，共458人）、结算清单管理师（158人）、编码师（43人）队伍，明确工作职责，建立联络员制度，解决改革中遇到的实际问题。

五是健全付费争议处理机制。发挥联席会议制度作用，主动邀请专家、卫健部门、行业协会参与付费争议处理。

乘着医保改革的东风，营口市153家住院定点医疗机构全部投入到优化经营、提升医疗技术水平的管理改革中去，通过完善内部成本管控体系，提高运营效率，控制过度医疗，降低患者的就医成本等途径，为重构医院绩效考核机制创造条件，营口市医疗保障系统将为改善医务人员薪资待遇增加资金来源，让全市参保百姓全面享受到此次改革的红利。