关于进一步加强全市医疗保障监督稽核和定点

医药机构协议管理工作的通知

盖州市、大石桥市医疗保障局，市医疗保障事务中心：

随着医疗保障政策统筹、信息化建设的完善和支付方式改革的深入，医疗保障基金监督、稽核和定点医药机构协议管理的重要性和紧迫性越来越突显。为贯彻落实《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）《医疗保障基金使用监督管理条例》《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）等要求，必须加强对医疗保障基金的监督、定点医药机构和参保人的稽核及定点医药机构协议管理工作。现将有关要求通知如下，请认真落实。

一、工作原则

（一）坚持依法依规。坚持在法律法规框架内，以事实为依据，法律为准绳，协议为框架，规范为目标，遵循依法依规、公平公正、廉洁高效的原则，优化机构设置和人员配置，探索行政决策、经办执行、社会监督既相互制约又相互协调的医疗保障基金监督管理和协议管理工作机制。

（二）落实属地管理责任。坚持行政区域属地管理，合理划分权限，权责一致、政事匹配、分级负责，推进执法重心下移，明确市、县（市）区权限和责任，提升医保基金监督、稽核和协议管理能力。

（三）实行定点医药机构监督检查全覆盖。加强对全市各级各类定点医药机构及纳入医疗保障基金支付范围的医药服务行为和医药费用的监督、稽核管理。经办机构要组织对定点医药机构履行医保协议、执行费用结算项目和标准情况开展全面核查，对辖区内定点医药机构日常稽核全覆盖。医疗保障行政部门要严格落实监管责任，对经办机构全覆盖稽核检查结果进行抽查复查，组织开展自查自纠全覆盖。

二、加强经办机构科室建设

（一）市医疗保障事务中心组建稽核一科、稽核二科和定点医药机构协议管理科。

（二）市医疗保障事务各分中心根据实际情况设置相应的专责机构。

三、明确工作职责

（一）稽核一科、二科和分中心相应专责机构主要职责

1.市医疗保障事务中心稽核一科负责直接管理市区内定点医疗机构及涉及的参保人相关事项的稽核管理；稽核二科负责管理市区内定点零售药店及涉及的参保人相关事项的稽核管理。同时接受市医疗保障局监督。

2.各分中心相应的专责机构负责本辖区定点医疗机构、定点零售药店、参保人相关事项的稽核管理，并接受属地医疗保障行政部门监督。

3.负责落实本辖区定点医药机构日常稽核全覆盖（网格化管理），负责本单位受理、上级转办的与稽核管理有关举报投诉线索的查办等工作。

4.负责对本辖区定点医药机构通过网络、实地、书面、问询等方式开展日常稽核、专项稽核、重点稽核，并依据相关政策对违约事项进行处理。

5.负责按照“双随机、一公开”原则开展“互联网+实时动态监管”等专项稽核工作。

6.负责本单位稽核年度工作计划、制度、流程、机制等建设工作。

7.参与本行政区域《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规宣传工作。

8.完成医疗保障事务中心交办的其他事项。

（二）协议管理科和分中心相应专责机构主要职责

1.负责各定点医药机构申请受理、专业评估、协商谈判、协议解除和社会公示（公布）、协议事项变更等工作。

2.负责医药机构定点专业评估及协议范本、经办规程的拟定与执行工作。

3.负责定点医药机构门诊特殊慢性病认定机构和服务机构准入初审和日常管理工作。

4.负责高值药品、高值耗材使用审核机构、专业技术人员和使用高值药品、高值耗材定点医药机构的初审和日常管理工作。

5.负责协同相关部门维护医保业务编码贯标管理，负责定点医疗机构对外委托检验、检查项目的备案审核工作。

6.负责定点医药机构医保医师、药师、护士等卫生技术人员医保服务资格备案（建库），以及定点医药机构医保管理人员的业务培训工作。

7.负责组织开展定点医药机构绩效考核，负责协助落实定点医药机构违反协议行为的处理工作。

8.完成医疗保障事务中心交办的其他事项。

四、强化分工管理

（一）营口市医疗保障局在市委、市政府领导下，在省医疗保障局指导下，制定医药机构定点管理政策，会同有关部门负责全市的医保基金监督管理。盖州市、大石桥市医疗保障局在当地党委、政府领导下会同有关部门负责本行政区域的医保基金监督管理，履行监督管理第一责任人职责，落实监督检查全覆盖；在医药机构定点申请、申请受理、专业评估、协商谈判、协议订立、协议履行、协议解除等环节对辖区内医疗保障事务分中心、定点医疗机构进行监督，对医疗保障事务分中心内部控制制度建设、医保费用的审核和拨付等进行监督。

（二）盖州市、大石桥市医疗保障局在监督辖区医保事务分中心稽核、协议签订工作同时，负责受理本辖区各类违法案件的依法查处工作（含经办机构移交），对涉及欺诈骗保案件线索要及时移交同级公安机关处理，并报市医疗保障局备案。

（三）市医疗保障事务中心稽核一科、二科和协议管理科及各分中心相应专责机构的各项工作实行市、县（市）分级管理，由市医疗保障事务中心统一领导。

建立协议签订备案制度：定点医药机构的协议签订工作由中心和分中心按照辖区审定，报市医疗保障事务中心备案。协议签订工作须按国家医疗保障局2号令、3号令要求报两级医疗保障行政部门备案。

建立稽核违约处理审核备案制度：对暂停或中止（终止）医药机构（含科室、医保医师）医保服务及单次涉及医保基金不足20万元的违约处理由各属地中心（分中心）负责，报市医疗保障事务中心备案；对单次涉及医保基金超过20万（含20万元）的违约处理，报市医疗保障事务中心审核确定。违约处理结果须同时报两级医疗保障行政部门备案。对违反《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规线索要及时移送医疗保障行政部门处理。

（四）市医疗保障事务中心稽核一科、二科和协议管理科负责指导各分中心相应专责机构工作。市医疗保障事务中心要增加稽核一科、二科和协议管理科人员配置，满足经办服务、日常稽核和协议管理等工作需求。

（五）待国家、省出台有关政策后，按相关要求执行。

                                　　　　　　　　营口市医疗保障局                        

　2022年1月25日